WINARNO RINTO
Saksi-saksi :
Saksi I Saksi II
WARDI ............................
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : .............................................................................
Tempat Tgl. Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
2. Nama : .............................................................................
Tempat Tgl. Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
3. Nama : .............................................................................
Tempat Tgl. Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
4. Nama : .............................................................................
Tempat Tgl. Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
5. Nama : .............................................................................
Tempat Tgl. Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Demikian pernyataan ini kami buat dengan rasa sadar dan kekeluargaan
dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan apabila kami
mengingkari pernyataan ini kami bersedia dituntut sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
Poncol, 7 Desember 2021
Yang membuat
1. ............................. : ......................
2. ............................. : ......................
3. ............................. : ......................
4. ............................. : ......................
5. ............................. : ......................