SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN BERSAMA

Yang bertangan tangan dibawah ini :

Nama : DIMAN
Tempat /Tgl lahir : Tasikmalaya, 26 – 08 - 1982
Alarnat Jelas : Kp.Sukajadi RT/RW 019/007 Desa Lengkong Barang
Kec.Cikatomas Kab.Tasikmalaya
Pekerjaan : Buruh Tani / Perkebunan
No. NIK / KTP : 32060522608820003
Menyebut diri sebagai Pihak ke 1
Yang bertangan tangan dibawah ini :
Nama : EUIS WIDA SUSANA
Tempat /Tgl lahir : Tasikmalaya, 24 – 04 - 1991
Alarnat Jelas : Kp.Sukajadi RT/RW 019/007 Desa Lengkong Barang
Kec.Cikatomas Kab.Tasikmalaya
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. NIK / KTP : 3206056402900001
Menyebut diri sebagai Pihak ke 2
Bahwa sehubungan dengan benar adanya keretakan berumah tangga antara suami istri (Pihak ke 1&2)
kami menyepakati dan memutuskan untuk mengakhiri rumah tangga dan beberapa hal kesanggupan
dari Pihak ke 1 sebagai suami kepada Pihak ke 2 sebagai istri diantaranya adalah :
1. Pihak ke 1 memberikan talak kepada pihak ke 2
2. Siap mengurus dan menyelesaikan di pengadilan agamanya dengan biayanya sampai keluar
Akta Cerai
3. Pihak ke 1 sanggup membayar dan melunasi keterkaitan hutang dan di lunasi Pihak ke 1
sebagai suami.
Hutang tersebut diantaranya kepada :
• Sdr/i Ani (BTPN Syariah) Rp.5.000.000
• Sdr/i Anisah (Kosipa) Rp.2.900.000
• Sdr/i Elis (BTPN) Rp. 208.000
• Sdr/i Ipah (Kosipa) Rp. 5.22.500
• Sdr/i Neni (BRI) Rp. 2.520.000 + 90.000
• Sdr/i Ai (MBK) Rp. 1.380.000
Jumlah Total Rp. 13.286.500
4. Pihak ke 1 dan Pihak ke 2 sepakat hak asuh dibagi karena mempunyai 2 orang anak :
• 1 orang anak ikut mantan suami
• 1 orang anak ikut mantan istri
5. Pihak ke 1 dan pihak ke 2 sepakat membagi rata kekayaan gono gini hasil dari sewaktu hidup
bersama
Demikian janji Pihak ke 1 dan Pihak ke 2 disepakati bersama dan kedua belah pihak sepakat
memutuskan tali perkawinan untuk bercerai, dan pihak ke 1 sanggup dan bersedia
menyempurnakan janjij - janjinya diatas yang telah disepakati bersama pihak ke 2. Benar
 adanya surat pernyataan ini kami buat bersama dan kami sepakati bersama dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani kami membuatnya sadar sepenuhnya, juga tidak ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun dan pihak ke 1 sanggup mempertanggungjawabkannya di kemudian hari.
Tasikmalaya, ........................................2022
Tepat pada pukul : ..........WIB Hari ............
Yang menyepakati Yang bertanggungiawab/kesanggupan janji

PIHAK KE 2 PIHAK KE 1

Saksi-Saksi Pihak Ke2 Saksi-Saksi Pihak Ke 1

..........................................( ) ..........................................( )

..........................................( ) ..........................................( )

..........................................( ) ..........................................( )