= SURAT PENYERAHAN GANTI RUGI =

TANAH UNTUK PERTANIAN

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Air Panas Desa Buluh Telang
( Disebut Sebagai Pihak Pertama)

II. Nama :
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun 4 Bukit Payung Desa Serapuh ABC
( Disebut Sebagai Pihak Kedua)

Benar kami Pihak Pertama ada Mengusahakan/Menguasai Tanah Pertanian Seluas ± 2260 M² yang
terletak di Dusun Air Panas Desa Buluh Telang Kec.Padang Tualang, kami Serahkan/Ganti Rugikan
kepada Pihak Kedua dengan batas dan ukuran sesuai yang tertera dalam Sertifikat Tanda Bukti Hak
(Terlampir) :

- Sebelah Utara Berbatas Dengan Tanah Parto/Togok

- Sebelah Timur Berbatas Dengan Jalan
- Sebelah Selatan Berbatas Dengan Tanah Parto/Togok
- Sebelah Barat Berbatas Dengan Katni/Ngatiran

Disebabkan Penyerahan Ganti Rugi Tanah tersebut kami Pihak Pertama ada menerima Uang dari Pihak
Kedua sebesar Rp. 41.000.000,- (Empat Puluh Satu Juta Rupiah), maka sejak dari Surat ini kami
diperbuat gugur hak Pihak Pertama atas kepemilikan tanah tersebut dan menjadi tanggung jawab
sepenuhnya kepada Pihak Kedua sdr..

Kami Pihak Pertama menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah tersebut tidak dalam silang sengketa
dari Pihak Keluarga maupun pihak lain dan tidak dalam agunan.

Demikian Surat Penyerahan Ganti Rugi ini kami perbuat dengan sebenarnya, dan kami dari kedua belah
pihak tidak akan ganggu gugat lagi dibelakang hari dan kami masing-masing menurunkan tanda tangan
dihadapan para saksi dan pihak keluarga.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Saksi Keluarga :

1. (.................................)

2. (.................................)

3. (.................................)

4. (.................................)

5. (.................................)