SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

PIHAK PERTAMA

Nama : Hendri Siswanto

Nik : 6207032309880001
Tempat tanggal Lahir : Cempaka Baru, 12 Maret 1988
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status dalam Keluarga : Kepala Keluarga
Alamat : Desa Cempaka Baru RT.001/RW.000, Kec. Danau Sembuluh, Kab. Seruyan

PIHAK KEDUA

Nama : IIR
Nik : 6207034307890001
Tempat tanggal Lahir : Cempaka Baru, 03 Juli 1989
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status dalam Keluarga : Istri
Alamat : Desa Cempaka Baru RT.002/RW.000, Kec. Danau Sembuluh, Kab. Seruyan

Menyatakan bahwa adanya kesepakatan bersama untuk memasukan anak kami ke dalam Kartu
Keluarga ( KK) PIHAK PERTAMA / PIHAK KEDUA (coret salah satu ).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan apabila di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia di proses secara hukum sesuai dengan peraturan
perundang undangan yang berlaku, dan dokumen yang telah di terbitkan akibat dari pernyataan ini tidak
sah.

Kuala Pembuang,

Saksi-Saksi

Nama Jelas TTD Yang membuat pernyataan

1..............................( Pihak 1)............................ 1. Pihak Suami........................

Matrai
10000
2. .........................( Pihak 2 )........................... ......................
2. Pihak Istri