PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUMINANGA
Jl. Trans Sulawesi Lintas Selatan Kec. Helumo Desa Duminanga, e-mail : pkmduminanga@gmail.com

SURAT PERMOHONAN PEMBLOKIRAN

Nomor : 800 /1.02.01.03 / / VII /2016

Kepada Yth
Kepala Cabang Bank Sulut Unit Molibagu
Di
Tempat

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : NI Kadek Rahayu

Nip : 19700620 199103 2 007
Pangkat Golongan : Penata Tkt 1 , III/D
Jabatan : Kepala Puskesmas Duminanga.Kab.Bolaang Mongondow Selatan
Dengan Ini Saya Sampaikan Kepada Kepala Cabang Bank Sulut Unit Molibagu / PT.Bank Sulut
Cab.Molibagu, Untuk Melakukan Pemblokiran Rekening Gaji, Pada Nama Pegawai Yang
Namanya Terlampir Di Bawah Ini :
NAMA PEGAWAI NO REKENING
KIKI KOROMPOT,Amd.Kep 030.02.03000.509.4
Nip.19881208 201104 2 001
MEGRYAN V.WOWOR 030.02.03001.686.9
Nip. 19901112 201402 2 004
Permohonan Ini Di sampaikan Kepada Pt Bank Sulut Cab.Molibagu,Dikarenakan Pegawai
Yang Bersangkutan Bermasalah Dalam Kehadiran/Jarang Hadir DiPuskesmas.Oleh Karena itu,
Saya Memohon Kepada Pt.Bank Sulut Cab.Molibagu Untuk Memblokir Rekening Tersebut
Sampai Pegawai Yang Bersangkutan Menyelesaikan Masalah Kehadiran/Kembali Aktif Di
Puskesmas.
Demikian Surat Permohonan Ini dibuat Dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Duminanga
Pada Tanggal : Agustus 2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS DUMINANGA
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

NI KADEK RAHAYU
PENATA TKT 1
NIP. 19700620 199103 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUMINANGA
Jl. Trans Sulawesi Lintas Selatan Kec. Helumo Desa Duminanga, e-mail : pkmduminanga@gmail.com

SURAT PENUNJUKAN BENDAHARA

Nomor : 800 /1.02.01.03 / / VIII /2016

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : NI Kadek Rahayu

Nip : 19700620 199103 2 007
Pangkat Golongan : Penata Tkt 1 , III/D
Jabatan : Kepala Puskesmas Duminanga.Kab.Bolaang Mongondow Selatan

Dengan Ini Menunjuk :

Nama : Ni Wayan Suwertiasi,S.Kep.Ns

Nip : 19891117 201503 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda III/A
Jabatan : Bendahara Dana Non Kapitasi JKN Tahun Anggaran 2016

Demikian Surat Ini dibuat Dengan sebanarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Duminanga
Pada Tanggal : Agustus 2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS DUMINANGA
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

NI KADEK RAHAYU
PENATA TKT 1
NIP. 19700620 199103 2 007