PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN PASRUJAMBE
DESA PASRUJAMBE
Jalan Raya Semeru No. 28 Telp.(0334)- - - Kode Pos 67362
Lumajang- Jawa Timur

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 811.2/ /427.91.01/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala De sa Pasrujambe Kecamatan Pasrujambe

Kabupaten Lumajang menerangkan :

Nama : REHANG ARDIAN SYAH

Tempat tg lahir : Lumajang, 22-01-2004
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
NIK : 3508112201040001
Alamat : Dusun Munngir RT: 04 RW: 07
Desa Pasrujambe Kec. Pasrujambe

Nama tersebut di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Pasrujambe Kecamatan

Pasrujambe Kabupaten Lumajang dan menurut sepengatuhan kami orang tersebut berkelakuan
baik dan tidak pernah tersangkut urusan Kriminalitas.

Adapun surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan di pergunakan untuk :

 Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian kepada yang berkepentingan harap menjadikan periksa.

Pasrujambe, 18 November 2022

Kepala Desa Pasrujambe

SUGIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN PASRUJAMBE
DESA PASRUJAMBE
Jalan Raya Semeru No. 28 Telp.(0334)- - - Kode Pos 67362
Lumajang- Jawa Timur

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 811.2/ /427.91.01/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pasrujambe Kecamatan Pasrujambe
Kabupaten Lumajang menerangkan :

Nama : DONI HARDIAN PUTRA

Tempat tg lahir : Lumajang, 07-11-2003
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
NIK : 3508110711030003
Alamat : Dusun krajan I RT: 01 RW: 07
Desa Pasrujambe Kec. Pasrujambe

Nama tersebut di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Pasrujambe Kecamatan

Pasrujambe Kabupaten Lumajang dan menurut sepengatuhan kami orang tersebut
berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut urusan Kriminalitas.

Adapun surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan di pergunakan untuk
:

 Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian kepada yang berkepentingan harap menjadikan periksa.

Pasrujambe,11 Juni 2022

Kepala Desa Pasrujambe

SUGIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN PASRUJAMBE
KEPALA DESA PASRUJAMBE
Jalan Raya Semeru No. 28 Telp.(0334) .... Kode Pos 67362

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /427.96.01/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUGIANTO
Jabatan : Kepala Desa Pasrujambe

Menerangkan dengan ini sebenarnya bahwa orang yang tersebut dibawah ini :

Nama : AYU LESTARI

Tempat tg lahir : Lumajang, 12-01-1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
NIK : 3508045201950002
Alamat : Dusun Jabon RT: 01 RW: 06
Desa Pasrujambe Kec. Pasrujambe

Nama tersebut di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Pasrujambe Kecamatan Pasrujambe
Kabupaten Lumajang dan Sepanjang pengamatan /Penelitian kami tidak pernah terlibat urusan
pidana atau Kriminal.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasrujambe, 13 Februari 2021

Kepala Desa Pasrujambe

SUGIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN PASRUJAMBE
KEPALA DESA PASRUJAMBE
Jalan Raya Semeru No. 28 Telp.(0334) .... Kode Pos 67362

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 811.2/ /427.96.01/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pasrujambe Kecamatan Pasrujambe
Kabupaten Lumajang menerangkan :

Nama : SAFIUDIN
Tempat tg lahir : Lumajang, 21-03-2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
NIK : 3508112103000002
Alamat : Dusun Sumberingin RT: 02 RW: 013
Desa Pasrujambe Kec. Pasrujambe

Nama tersebut di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Pasrujambe Kecamatan

Pasrujambe Kabupaten Lu majang dan menurut sepengatuhan kami orang tersebut
berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut urusan Kriminalitas.

Adapun surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan di pergunakan untuk
:

 PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

Demikian kepada yang berkepentingan harap menjadikan periksa.

Pasrujambe, 08-02-2021
Kepala Desa Pasrujambe

SUGIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN PASRUJAMBE
DESA PASRUJAMBE
Jalan Raya Semeru No. 28 Telp.(0334)- - - Kode Pos 67362
Lumajang- Jawa Timur

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /427.91.01/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pasrujambe Kecamatan Pasrujambe
Kabupaten Lumajang menerangkan :

Nama : MAHRUS
Tempat tg lahir : Lumajang, 27-06-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
NIK : 3508112706870002
Alamat : Dusun Tawonsongo RT: 07 RW: 013
Desa Pasrujambe Kec. Pasrujambe

Nama tersebut di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Pasrujambe Kecamatan

Pasrujambe Kabupaten Lumajang dan menurut sepengatuhan kami orang tersebut berkelakuan
baik dan tidak pernah tersangkut urusan Kriminalitas/Pidana .

Adapun surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan di pergunakan untuk :

 Persyaratan Mengurus Surat Keterangan Ke Pengadilan Negri Lumajang

Demikian kepada yang berkepentingan harap menjadikan periksa.

Pasrujambe, 06 September 2022

Kepala Desa Pasrujambe

SUGIANTO