PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN JATIROTO
DESA ROJOPOLO
Jalan Kabupaten Nomor 49 Kode Pos 67355 Telephon (0334) 322769

SURAT KETERANGAN
Nomor : /427.107.04/ VII /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami Kepala Desa Rojopolo, Kecamatan
Jatiroto, Kabupaten Lumajang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa – benar miliki tanah
pekarangan seluas 1.100 m2. Adapaun sebagian tanah tersebut yakni seluas 800 m 2 oleh
pemiliknya telah di wakafkan kepada Masjid ” DARUS SALAM ” Dusun Kokapan II Desa
Rojopolo Kecamatan Jatiroto Kabupaten Lumajang.
Demikian surat keterangan ini kami berikan dan untuk dapat dipergunakan sebagai
persyaratan : Pengajuan Proposal Bantuan Dana
Kemudian kepada yang bersangkutan harap menjadikan periksa.

Rojopolo, 08 Agustus 2016

Yang Mewakafkan Kepala Desa Rojopolo

SUKIYANTI
H. SAMAN