PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN WONOSOBO
KELURAHAN ROJOIMO
Jl. Mirombo No. 1 telp (0286) 3325169 Wonosobo 56316

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 141/ 423/ V/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Rojoimo, Kecamatan Wonosobo, Kabupaten
Wonosobo, Prop. Jawa Tengah menerangkan bahwa :

1. Nama : ARIF SAEFUROHMAN, S.Pd., Gr.

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Warga Negara : WNI
4. NIK : 3307062701880002
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : GURU
7. Alamat : KARANGTENGAH RT 007 RW 005 DESA TUMENGGUNGAN
KECAMATAN SELOMERTO
8. Keperluan : UNTUK PERSYARATAN PENGAJUAN BANTUAN
9. Berlaku Mulai : 9 MEI 2023 S.D. SELESAI
10. Keterangan : BAHWA ORANG TERSEBUT BENAR-BENAR WARGA
KARANGTENGAH RT 007 RW 005 DESA TUMENGGUNGAN
KECAMATAN SELOMERTO DAN ORANG TERSEBUT
MENERANGKAN SEBAGAI KEPALA MTs AS SHOFA YANG
BERDOMISILI DI TEMBELANG RT 003 RW 004 KELURAHAN
ROJOIMO, KECAMATAN WONOSOBO, KABUPATEN
WONOSOBO

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

ROJOIMO, 9 MEI 2023

AN. KEPALA KELURAHAN ROJOIMO
Seklur

HERU HANDOYO SUNARYOTO, S.Pt.

NIP. 19730626200701 1 010