PEMERINTAH KOTA SORONG

DINAS KESEHATAN KOTA

PUSKESMAS SORONG BARAT
KOTA SORONG – PAPUA BARAT
Jalan Ds. Yan Mamoribo, Kel. Rufei, Distrik Sorong Barat
Alamat email : pkmsorbar02@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 445/ 570 / PKM-SB/ XII / 2021.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : M.SALEH SIREGAR,S.Sos,M.Kes

NIP/GOL : 19660525 198803 1 013
Pangkat /Golongan : Penata TK I ( III/d ).
Jabatan : Kepala Puskesmas Sorong Barat

Memberikan Tugas Kepada :

No Nama RT NIP Jabatan
1 Serli Rumsawir - Ketua RT 01 / RW 06
2 Yance Bauk - Ketua RT 02 / RW 04
3 Paskalis Bame - Ketua RT 03 / RW 04
4 Ronal Solosa - Ketua RT 04 / RW 04
5 Samuel Mainolo - Ketua RT 05 / RW 04
6 Tarawi Atune - Ketua RT 06 / RW 04
7 Statje Masran - Ketua RT 07 / RW 04
8 Abraham Nauw - Ketua RT 08 / RW 04
9 W. Luas - Ketua RT 09 / RW 04
10 J. Kora - Ketua RT 10 / RW 04
11 Karel Nauw - Ketua RT 01 / RW 03
12 Setiara Gulo - Ketua RT 02 / RW 03
13 Yosepus Kinho - Ketua RT 03 / RW 03

Untuk melaksanakan : Tugas Pemantauan 3 bulan Pasca Distribusi Kelambu Masal tahun 2021
Selama : 1 (Satu Hari) 11, Februari 2021
Tempat : Kelurahan Klawasi masing-masing RT
Demikian Surat Tugas Ini di buat untuk dapat di laksanakan sebaik-baiknya.
Sorong, 11 Februari 2021

M.SALEH SIREGAR, S.Sos.,M.Kes

NIP. 19660525 198803 013
 PEMERINTAH KOTA SORONG
DINAS KESEHATAN KOTA
PUSKESMAS SORONG BARAT
KOTA SORONG – PAPUA BARAT
Jalan Ds. Yan Mamoribo, Kel. Rufei, Distrik Sorong Barat
Alamat email : pkmsorbar02@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya benar benar melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kelambu Massal pada

tanggal …………………………susai pertanggungjawaban yang saya serahkan.
2. Bukti pengeluaran selama perjalanan dinas/kegiatan berupa kwitansi dan bukti
lain adalah benar dan asli.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pertanggungjawaban yang
saya serahkan maka saya bertanggungjawab dan apabila terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara
.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sorong,…………………………
Yang menerankan
Pelaksana atau PenanggungJawab Kegiatan

Yuniche Homer
NIP : 19830114 200909 2 001

Sorong, 11 Februari 2021

M.SALEH SIREGAR, S.Sos.,M.Kes

NIP. 19660525 198803 013
 PEMERINTAH KOTA SORONG
DINAS KESEHATAN KOTA
PUSKESMAS SORONG BARAT
KOTA SORONG – PAPUA BARAT
Jalan Ds. Yan Mamoribo, Kel. Rufei, Distrik Sorong Barat
Alamat email : pkmsorbar02@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN PEMANTAUAN KELAMBU MASSAL

NAMA PETUGAS : YUNICHE HOMER, Amd.Kep

NIP : 1983 0114 200909 2001
JABATAN : Pj. Malaria
LOKASI : Di Kelurahan Klawasi
TANGGAL PELAKSANAAN : Februari 2021

Dari hasil pemantauan 3 bulan kelambu massal di kelurahan Klawasi,yang kami temui
di lapangan bahwa masih banyak masyarakat yang memakai kelambu yang di
distribusikan di tahun 2017,alasan masyarakat memakai kelambu itu karena
kelambunya besar dan luas.Kalau dibandingkan dengan kelambu di tahun
2021,klambunya kecil.

Mengetahui Sorong, Februari 2021

Kepala Puskesmas Sorong Barat Pelaksana SPD

M.Saleh.Siregar,S.Sos, M.Kep YUNICHE HOMER, Amd,Kep

NIP : 196605251988031013 NIP : 19830114 200909 2001

Sorong, 11 Februari 2021

M.SALEH SIREGAR, S.Sos.,M.Kes

NIP. 19660525 198803 013