PEMERINTAH KABUPATEN MAYBRAT

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

NOMOR :

LAMPIRAN :

PERIHAL : PEMBERITAHUAN DAN IZIN KEGIATAN

TATAP MUKA BERSAMA WARGA

KEPADA YTH:

1. Kepala Distrik
2. Kapolsek Distrik Aitinyo
3. Kepala Kampung
4. Baperkam
di –

tempat

Dengan Hormat,

Sesuai dengan perihal diatas, kami selaku kepala dinas dan staf Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Maybrat akan mengadakan kegiatan sosialisasi atau penyuluhan bersama warga kampung
di wilayah kerja bapak/ibu. Demi kelancaraan dan terlaksananya kegiatan ini kami menyampaikan
permohonan izin dalam bentuk persetujuan dan keamanan pada kegiatan yang akan dilaksanakan
pada :

Hari/tanggal :

Waktu :

Tempat :

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan kami agar permohonan izin ini
dikabulkan sehingga kegiatan ini bisa terlaksana dengan baik. Atas perhatian dan dukungan kami
ucapkan terimakasih.

Maybrat, 2021