PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

KECAMATAN REOK
KELURAHAN REO

SURAT PERNYATAAN WARISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSNIWARTI
NIK : 5310115109560002
Tempat/Tgl Lahir : Muara Paneh, 11-09-1956
Alamat : Lingkungan Bari, Rt/Rw 005/003 Kel. Reo, Kec. Reok
Hubungan : Ibu Kandung
Dengan ini menyatakan bertindak atas namanya sendiri mewariskan sebidang Tanah yang
berlokasi di Lingkungan Lawara Kel. Reo dengan Batas-batas :
 Bagian Timur : dengan Tanah Milik Pemda TK.II Manggarai
 Bagian barat : dengan Tanah Milik Bernadus Mbagu
 Bagian Selatan : dengan Tanah Milik Yohanes Piter Ogut
 Bagian Utara : Dengan Jalan Raya TPI
Mewariskan kepada :
1. Nama : YOANDRA HERMANTO
Tempat/Tgl Lahir : Muara Paneh,
NIK :-
Alamat : Lingkungan Bari, Rt/Rw 005/003 Kel. Reo, Kec. Reok
Hubungan : anak Kandung
2. Nama : ROCKY EFENDI RAFLES
Tempat/Tgl Lahir : Maumere, 25-10-1983
NIK : 5310112510830001
Alamat : Lingkungan Ngaji, Rt/Rw 013/007 Kel. Reo, Kec. Reok
Hubungan : anak Kandung
3. Nama : FLORIDA YETNI
Tempat/Tgl Lahir : Muara Paneh, 20-08-1980
NIK :-
Alamat : Lingkungan Bari, Rt/Rw 005/003 Kel. Reo, Kec. Reok
Hubungan : anak Kandung
4. Nama : MAIRIZAL TANJUNG
Tempat/Tgl Lahir : Manggarai, 05-05-1987
NIK : 5310110505870002
Alamat : Lingkungan Bari, Rt/Rw 005/003 Kel. Reo, Kec. Reok
Hubungan : anak Kandung
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan segala akibat yang timbul
dari surat pernyataan ini menjadi tanggung jawab kami.

Reo, 09 Maret 2022

Mengetahui, Yang Menyatakan
An. Lurah Reo
Seklur
Ub. Kasi Pemb. Dan Kesra

YOHANA FRANSISKA BOS YUSNIWARTI

NIP. 19761211 200012 2 003