PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

KECAMATAN REOK
KELURAHAN BARU

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : Pem.747/ / XII/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI HADIJAH

NIP : 19721111 199403 2 006
Jabatan : SEKRETARIS

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama : NUR FADIAH

Tempat/Tgl. Lahir : Reo, 08 Februari 2022
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Berat/panjang : 2.800 Gram/ 50 Cm
Tempat pertolongan kelahiran : Di Puskesmas
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Lingkungan Baru Timur, Rt 003 Rw 002 Kelurahan Baru
Kecamatan Reok Kab. Manggarai.

Dari pasangan suami istri nikah sah :

Nama Ayah : FADLIN
Alamat Ibu : DARWIA
No. Surat buku nikah :-
No. Akta perkawinan :-

Yang beralamat Lingkungan Baru Barat, Rt 006 Rw 003 Kelurahan Baru Kecamatan Reok Kab.
Manggarai.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baru, 07 Desember 2022

a.n. Lurah Baru
Seklur

SITI HADIJAH
NIP. 19721111 199403 2 006