KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PANDEGLANG

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SAKETI
Alamat : JL.Raya Labuan KM.19 Saketi Pandeglang 42273

SURAT TUGAS
Nomor : 0171/KUA.28.02.10/PW.01/7/2022

Menimbang : 1. Bahwa peristiwa nikah dan rujuk memerlukan pengawasan

dan pencatatan yang dilakukan oleh Penghulu Kantor
Urusan Agama Kecamatan.
2. Bahwa namanya yang tersebut dibawah ini telah memenuhi
persyaratan untuk melaksanakan kegiatan tersebut.
Dasar : 1. Surat permohonan pelayanan nikah diluar kantor, calon
pengantin a.n MUHAMAD JONO / SRI RAHAYU, menikah
pada tanggal 18 Juli 2022

Memberi Tugas

Kepada : ...
No Nama Petugas NIP Petugas Jabatan
1 NUROHMAN,S.Ag.,M.,Si.,MA 197805142009011007 Penghulu
Madya

Untuk melaksanakan tugas pengawasan dan pencatatan nikah pada :

Hari/Tanggal Pukul Tempat Ijab Qobul Nama Catin No. Akta

Senin, 18 Juli 10:00 KP KEBON PEDES MUHAMAD 0171/035/VII/2022
2022 RT 4 RW 4 JONO / SRI
SINDANGHAYU RAHAYU
SAKETI
PANDEGLANG

SAKETI, 18 Juli 2022

Kepala

NUROHMAN,S.Ag.,M.Si.,MA
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PANDEGLANG
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SAKETI
Alamat : JL.Raya Labuan KM.19 Saketi Pandeglang 42273

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 0171/KUA.28.02.10/PW.01/7/2022

Yang bertandatangan dibawah ini,

... Nama : NUROHMAN,S.Ag.,M.Si.,MA

NIP : 197805142009011007
Pangkat : PEMBINA IV/a
Jabatan : Kepala KUA Kec. SAKETI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa namanya tercantum dalam surat tugas

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan, Nomor :
Nomor : 0171/KUA.28.02.10/PW.01/7/2022 tanggal 18 Juli 2022 telah melaksanakan
tugas pengawasan dan pencatatan nikah pada tanggal 18 Juli 2022.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia
menangung kerugian tersebut.

SAKETI, 18 Juli 2022

Kepala

NUROHMAN,S.Ag.,M.Si.,MA
Hal Permohonan Pelayanan Nikah
Di Luar Kantor / Luar Jam Kerja

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan SAKETI
Kabupaten PANDEGLANG

Assalamualaikum.wr.wb

Sehubungan dengan rencana akad nikah antara:

MUHAMAD JONO dengan SRI RAHAYU, saya :

Nama : SRI RAHAYU

Alamat : KP KEBON PEDES RT 4 RW 4 SINDANGHAYU SAKETI
Selaku : Pemohon

Mengajukan permohonan pelayanan nikah diluar kantor pada :

Hari/Tanggal : Senin, 18 Juli 2022

Jam : 10:00
Tempat : KP KEBON PEDES RT 4 RW 4 SINDANGHAYU SAKETI PANDEGLANG

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum.wr.wb

SAKETI, 21 Juni 2022

Pemohon

SRI RAHAYU