KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BURU

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN WAPLAU
Alamat : Jl. Baru Desa Waplau Kec. Waplau Kab. Buru

SURAT TUGAS
Nomor : 157/Kua.25.05.05/PW.01/IX/2022

Menimbang : 1. Bahwa peristiwa nikah dan rujuk memerlukan pengawasan

dan pencatatan yang dilakukan oleh Penghulu Kantor
Urusan Agama Kecamatan.
2. Bahwa namanya yang tersebut dibawah ini telah memenuhi
persyaratan untuk melaksanakan kegiatan tersebut.
Dasar : 1. Surat permohonan pelayanan nikah diluar kantor, calon
pengantin a.n LA SIRA PAPALIA / JULIANSI PAPALIA,
menikah pada tanggal 17 September 2022

Memberi Tugas

Kepada : ...
No Nama Petugas NIP Petugas Jabatan
1 MUCH SAEFUDIN, S.Ag 197104062009011004 Penghulu Muda

Untuk melaksanakan tugas pengawasan dan pencatatan nikah pada :

Tempat Ijab
Hari/Tanggal Pukul Nama Catin No. Akta
Qobul
Sabtu, 17 10:00 DESA LA SIRA 044/06/IX/2022
September 2022 WAEURA PAPALIA /
JULIANSI
PAPALIA

WAPLAU, 16 September 2022

Kepala

MUCH SAEFUDIN. S.Ag

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BURU
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN WAPLAU
Alamat : Jl. Baru Desa Waplau Kec. Waplau Kab. Buru

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 158/Kua.25.05.05/PW.01/IX/2022

Yang bertandatangan dibawah ini,

... Nama : MUCH SAEFUDIN. S.Ag

NIP : 197104062009011004
Pangkat : PENGHULU MUDA
Jabatan : Kepala KUA Kec. WAPLAU

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa namanya tercantum dalam surat tugas

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan, Nomor :
Nomor : 157/Kua.25.05.05/PW.01/IX/2022 tanggal 16 September 2022 telah
melaksanakan tugas pengawasan dan pencatatan nikah pada tanggal 17 September
2022.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia
menangung kerugian tersebut.

WAPLAU, 16 September 2022

Kepala

MUCH SAEFUDIN. S.Ag

Hal Permohonan Pelayanan Nikah
Di Luar Kantor / Luar Jam Kerja

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan WAPLAU
Kabupaten BURU

Assalamualaikum.wr.wb

Sehubungan dengan rencana akad nikah antara:

LA SIRA PAPALIA dengan JULIANSI PAPALIA, saya :

Nama : JULIANSI PAPALIA

Alamat : DESA WAEURA
Selaku : Pemohon

Mengajukan permohonan pelayanan nikah diluar kantor pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 17 September 2022

Jam : 10:00
Tempat : DESA WAEURA

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum.wr.wb

WAPLAU, 16 September 2022

Pemohon

JULIANSI PAPALIA