SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Gunawan Bayu C.
2. Umur : 24 Tahun
3. Pekerjaan : Perangkat Desa
4. Alamat : RT.013 RW.004
5. Kegiatan yang akan dilaksanakan :
1) Bentuk Kegiatan : Sedekah Bumi Dusun Maor
2) Maksud dan Tujuan : Sedekah Bumi
3) Hari/Tanggal : Minggu Pahing/ 10 Juli 2022
4) Waktu : Siang/malam
5) Tempat : Rumah Bapak Gunawan Bayu C., RT. 013 RW. 004 Dusun Maor
Desa Clebung Kecamatan Bubulan
6. Dengan ini selaku penanggung jawab kegiatan menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan
sebagaimana tersebut dalam butir 5 huruf diatas, bersedia dituntut apabila dalam
pelaksanaannya tidak memenuhi Protokol Kesehatan Covid-19/ketentuan perundang-
undangan yang berlaku
7. Penanggung jawab sanggup dan berkewajiban untuk menghentikan atau membubarkan
pertemuan apabila terjadi penyimpangan dan pelanggaran terhadap ketentuan peraturan
perundang – undangan atau gejolak akan timbulnya keributan massa.
8. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya pada hari Senin tanggal Empat
Bulan Juli tahun 2022 bertempat di Kantor Desa Clebung.

Clebung, 4 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

……………………………..

Mengetahui,
BABINSA BHABINKAMTIBMAS KEPALA
DESA CLEBUNG DESA CLEBUNG DESA CLEBUNG

SERMA SUSANTO BRIPKA MURYANTO KASIHANTO

NRP. 21040263520284 NRP. 78030308
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

9. Nama : Gunawan Bayu C.
10. Umur : 24 Tahun
11. Pekerjaan : Perangkat Desa
12. Alamat : RT.013 RW.004
13. Kegiatan yang akan dilaksanakan :
6) Bentuk Kegiatan : Sedekah Bumi Dusun Maor
7) Maksud dan Tujuan : Sedekah Bumi
8) Hari/Tanggal : Minggu Pahing/ 10 Juli 2022
9) Waktu : Siang/malam
10) Tempat : Rumah Bapak Gunawan Bayu C., RT. 013 RW. 004 Dusun Maor
Desa Clebung Kecamatan Bubulan
14. Dengan ini selaku penanggung jawab kegiatan menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan
sebagaimana tersebut dalam butir 5 huruf diatas dengan memenuhi Protokol Kesehatan
Covid-19.
15. Penanggung jawab sanggup dan berkewajiban untuk menghentikan atau membubarkan
pertemuan apabila terjadi penyimpangan dan pelanggaran terhadap ketentuan peraturan
perundang – undangan atau gejolak akan timbulnya keributan massa.
16. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya pada hari Senin tanggal Empat
Bulan Juli tahun 2022 bertempat di Kantor Desa Clebung.

Clebung, 4 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

GUNAWAN BAYU CHRISNANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BUBULAN
DESA CLEBUNG
Jln Raya Clebung No: 129 Kode Pos: 62172
Clebung, 5 Juli 2022

Nomor : 141/826 /412.425.3/2022 Kepada,

Sifat : Penting Yth. Bapak Kapolsek Bubulan
Lampiran :- di -
Perihal : PEMBERITAHUAN ACARA BUBULAN
SEDEKAH BUMI DUSUN MAOR

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Desa Bubulan

memberitahukan dengan hormat bahwa pada:

Hari : Minggu Pahing

Tanggal : 10 Juli 2022
Waktu : Siang/malam
Tempat : Rumah Bapak Gunawan Bayu Chrisnanto RT. 013 RW. 004
Dusun Maor Desa Clebung Kec. Bubulan Kab. Bojonegoro
Acara : Sedekah Bumi Dusun Maor Desa Clebung Kecamatan Bubulan
Kabupaten Bojonegoro

Demikian surat pemberitahuan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk

menjadikan periksa.

Kepala Desa Clebung

KASIHANTO
Tembusan, disampaikan kepada :
1. Yth. Camat Bubulan;
2. Yth. Danramil Bubulan.
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : KASIHANTO.
2. Umur : Tahun
3. Pekerjaan : Kepala Desa
4. Alamat : RT.003 RW.001
5. Kegiatan yang akan dilaksanakan :
1) Bentuk Kegiatan : Sedekah Bumi Makom Lanching Kusumo
2) Maksud dan Tujuan : Sedekah Bumi Makom Lanching Kusumo
3) Hari/Tanggal : Jumat Pahing/ 15 Juli 2022
4) Waktu : Siang/malam
5) Tempat : Rumah Bapak Kasihanto, RT. 003 RW. 001 (Malam Hari) dan
Makom Lanching Kusumo RT. 001 RW. 001 (Siang Hari) Desa
Clebung Kecamatan Bubulan Kabupaten Bojonegoro.
6. Dengan ini selaku penanggung jawab kegiatan menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan
sebagaimana tersebut dalam butir 5 huruf diatas dengan memenuhi Protokol Kesehatan
Covid-19.
7. Penanggung jawab sanggup dan berkewajiban untuk menghentikan atau membubarkan
pertemuan apabila terjadi penyimpangan dan pelanggaran terhadap ketentuan peraturan
perundang – undangan atau gejolak akan timbulnya keributan massa.
8. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya pada hari Senin tanggal Empat
Bulan Juli tahun 2022 bertempat di Kantor Desa Clebung.

Clebung, 4 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

KASIHANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BUBULAN
DESA CLEBUNG
Jln Raya Clebung No: 129 Kode Pos: 62172
Clebung, 5 Juli 2022

Nomor : 141/827 /412.425.3/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kapolsek Bubulan
Lampiran :- di -
Perihal : PEMBERITAHUAN ACARA SEDEKAH BUBULAN
BUMI MAKOM LANCHING KUSUMO

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Desa Bubulan

memberitahukan dengan hormat bahwa pada:

Hari : Jumat Pahing

Tanggal : 15 Juli 2022
Waktu : Siang/malam
Tempat : Rumah Bapak Kasihanto, RT. 003 RW. 001 (Malam Hari) dan
Makom Lanching Kusumo RT. 001 RW.001 (Siang Hari) Desa
Clebung Kecamatan Bubulan Kabupaten Bojonegoro.

Acara : Sedekah Bumi Makom Ki Bagus Lanching Kusumo Desa

Clebung Kecamatan Bubulan Kabupaten Bojonegoro

Demikian surat pemberitahuan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk

menjadikan periksa.

Kepala Desa Clebung

KASIHANTO
Tembusan, disampaikan kepada :
1. Yth. Camat Bubulan;
2. Yth. Danramil Bubulan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BUBULAN
DESA CLEBUNG
Jln Raya Clebung No: 129 Kode Pos: 62172
Clebung, 24 Agustus 2022

Nomor : 141/ /412.425.3/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kapolsek Bubulan
Lampiran :- di -
Perihal : Pemberitahuan Acara Peringatan HUT BUBULAN
Republik Indonesia Ke – 77 Tahun 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Desa Bubulan

memberitahukan dengan hormat bahwa pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 25 Agustus 2022
Pukul : 15.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Desa Clebung, Start SDN IV Clebung, Finish SDN II Clebung
Kecamatan Bubulan Kabupaten Bojonegoro.

Acara : Pawai Budaya (Karnaval) Peringatan HUT RI Ke-77 Desa

Clebung Kecamatan Bubulan Kabupaten Bojonegoro

Demikian surat pemberitahuan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk

menjadikan periksa.

Kepala Desa Clebung

KASIHANTO
Tembusan, disampaikan kepada :
1. Yth. Camat Bubulan;
2. Yth. Danramil Bubulan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BUBULAN
DESA CLEBUNG
Jln Raya Clebung No: 129 Kode Pos: 62172
Clebung, 24 Agustus 2022

Nomor : 470.1 / /412.425.3/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kapolsek Bubulan
Lampiran :- di -
Perihal : Pemberitahuan Acara Ruwatan BUBULAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Desa Bubulan

memberitahukan dengan hormat bahwa pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 31 Agustus 2022
Pukul : 12.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Rumah Bapak Menowo, RT. 010, RW.002 Desa Clebung,
Kecamatan Bubulan, Kabupaten Bojonegoro.

Acara : Ruwatan (Wayang Kulit)

Demikian surat pemberitahuan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk

menjadikan periksa.

Kepala Desa Clebung

KASIHANTO

Tembusan, disampaikan kepada :

1. Yth. Camat Bubulan;
2. Yth. Danramil Bubulan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BUBULAN
DESA CLEBUNG
Jln Raya Clebung No: 129 Kode Pos: 62172
Clebung, 18 Januari 2023

Nomor : 141/ /412.425.3/2023 Kepada,

Sifat : Penting Yth. Bapak Kapolsek Bubulan
Lampiran :- di -
Perihal : PEMBERITAHUAN ACARA BUBULAN
TASYAKURAN PWRI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Desa Bubulan

memberitahukan dengan hormat bahwa pada:

Hari : Sabtu Pahing

Tanggal : 21 Januari 2023
Waktu : 19.30 WIB
Tempat : Rumah Bapak Tambir, RT. 004 RW. 001 Dusun Clebung
Desa Clebung Kec. Bubulan Kab. Bojonegoro
Acara : Kerawitan “Giri Budoyo” Ketua Bapak Nur Hadi, Dalam
Rangka
Tasyakuran PWRI Desa Clebung

Demikian surat pemberitahuan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk

menjadikan periksa.

Kepala Desa Clebung

KASIHANTO
Tembusan, disampaikan kepada :
1. Yth. Camat Bubulan;
2. Yth. Danramil Bubulan.