SURAT PERNYATAAN TELAH DITINGGALKAN ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INAYANG
Bin : Amaq Sahnun (almarhum)
Tempat/ Tgl lahir : Ujung, 01-07-1968
NIK : 5203100107680154
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : RT.01 Dusun Ujung Desa Dadap Kecamatan Sambelia Kab.
Lotim.
Kecamatan Tegalrejo Kota Yogyakarta
Adalah suami sah dari :
Nama : SURIANI
Binti : Mugni
Tempat/ Tgl lahir : Idik Mpas, 06-02-2003
NIK : 5203104602030003
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT.01 Dusun Ujung Desa Dadap Kecamatan Sambelia Kab.
Lotim.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa isteri saya sebagaimana tersebut di atas telah
meninggalkan saya tanpa ijin sejak Tanggal 29 Juni 2021 hingga sekarang dan selama
itu juga tidak pernah ada kabar beritanya dan tidak diketahui alamatnya dengan jelas
dan saya selaku suaminya saat ini berharap kepada istri saya dimana saja berada agar
kiranya bisa pulang untuk menyelesaikan permasalahan secara kekeluargaan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dadap, 22 Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan,

MATRAI 10000

( INAYANG )

SAKSI-SAKSI :

1. Kepala Dusun Ujung, Ketua RT.001 Dusun Ujung,

JUHAIRI SAEFULLAH

REGNO : 474.2 / / KESRA/2022

Tanggal :

Mengetahui
KEPALA DESA DADAP,

(ROHANI)