Kepada Yth,

Kepala Kankemenag Kab. Pasaman Barat

Di-
Simpang Empat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERMINA
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 27-02-1959
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Nusantara Timur Teluk Embun Desa Taluak Ambun Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang, Kab. Pasaman Barat
Nomor Hp : 0812 6750 2881

Dengan ini Mengajukan Permohonan Pelimpahan Nomor Porsi Haji Reguler

Jamaah Haji (Sakit Permanen) an. ROHANI dengan nomor porsi 0300102138 yang
mulai sakit pada tanggal 05 Agustus 2021.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan proses

pengalihan nomor porsi ini di lakukan dan di proses sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Ujung Gading, 18 Januari 2024

Saya yang Bermohon

HERMINA
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JEMAAH HAJI SAKIT PERMANEN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROHANI
Tempat dan Tanggai Lahir : Ujung Gading, 10-11-1941
Status Ket. dengan Jamaah Sakit : Saya sendiri
Alamat (Sesuai KTP/Si M) : Jalan Jawa Jorong Brastagi Nagari Ujung Gading,
Kec. Lembah Melintang, Kab. Pasaman Barai
2. Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ARJUNA
Tempat dan Tanggal Lahir : Ujung Gading, 01-03-1960
Status Kel. dengan Jamaah Sakit : Anak Kandung
Alamat f Sesuai KTP/SIM) : Kampung Dalam Lingkuang Aua
Kec. Pasaman, Kab. Pasaman Barat
3. Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : WARNA WATI
Tempat dan Tanggai Lahir : Ujung Gading, 27-02-1962
Status Kel. dengan Jamaah Sakit : Anak Kandung
Alamat (Sesuai KTP/SiM) : Jalan Jawa Jorong Brastagi Nagari Ujung Gading,
Kec. Lembah Melintang, Pasaman Barat
4. Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : YUHANA
Tempat dan Tanggai Lahir : Ujung Gading, 24-02-1973
Status Kel. dengan Jamaah Sakit : Anak Kandung
Alamat (Sesuai KTP/SIM) : KP. Cibogel RT.002 RW.002 Desa Kota Batu
Kec Ciomas Kab. Bogor Prov. Jawa Barat
5. Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : YUNISMA
Tempat dan Tanggai Lahir : U. Gading, 10-11-1976
Status Kel. dengan Jamaah Sakit : Anak Kandung
Alamat (Sesuai KTP/SIM) : Jl. Nusa Indah IV Blok B 304 RT.007 RW.020 Desa
Margahayu Kec. Bekasi Timur Kota Bekasi
Prov. Jawa Barat
6. Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MAHYUDDIN
Tempat dan Tanggai Lahir : Ujung Gading, 26-07-1979
Status Kel. dengan Jamaah Sakit : Anak Kandung
Alamat (Sesuai KTP/SiM) : Jalan Jawa Jorong Brastagi Nagari Ujung Gading,
Kec. Lembah Melintang, Pasaman Barat
7. Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ZIKRAWATI
Tempat dan Tanggai Lahir : Ujung Gading, 05-10-1981
Status Kel. dengan Jamaah Sakit : Anak Kandung
Alamat (Sesuai KTP/SiM) : Jalan Jawa Jorong Brastagi Nagari Ujung Gading,
Kec. Lembah Melintang, Pasaman Barat
 Dengan ini secara bersama-sama memberi kuasa kepada :
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : HERMINA
Tempat dan Tanggai Lahir : Ujung Gading, 27 Februari 1959
Status Kel. dengan jamaah Sakit : Anak Kandung
Alamat (Sesuai KTP/SIM) : Jl. Nusantara Timur Teluk Embun Desa Taluak Ambu
Ujung Gading Kec. Lembah Melintang, Kab. Pasaman Barat
Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa
Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji Sakit Permanen an. ROHANI nomor
porsi 0300102138 dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun 2024 H/
1446 M. atau tahun berikutnya.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain
yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Surat kuasa ini di berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujung Gading, 18 Januari 2024

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
1. ROHANI

HERMINA 2. ARJUNA

3. RAYU JONTARA

4. YUHANA

5. YUNISMA

6. MAHYUDDIN

7. ZIKRAWATI

Mengetahui,
Pj. Wali Nagari Kepala Jorong Taluak Ambun
Taluak Ambun Ujung Gading

YULI DELFIA, SE PONIMAN

NIP. 19830731 200902 2 005

Camat Lembah Melintang

ARPAN, S.Pd
NIP. 19690105 199210 1 002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH SAKIT PERMANEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERMINA
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 27-02-1959
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Nusantara Timur Teluk Embun Desa Taluak Ambun Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang, Kab. Pasaman Barat

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler yang Sakit
Permanen an. ROHANI sesuai dengan surat kuasa yang telah di berikan oleh para
pemberi kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau timbul gugatan atas
kuasa penerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji yang sakit permanen, maka
saya siap bertanggung jawab secara administrasi atau pidana.

Demikian pernyatan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Ujung Gading. 18 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

HERMINA
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
(Pasal III PMNA/KBPN No. 3 Tahun 1997)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Para Ahli Waris dari ROHANI, telah Sakit pada tanggal 05 Agustus
2021 sampai saat sekarang ini di Jalan Jawa Jorong Brastagi Nagari Ujung Gading Kecamatan Lembah
Melintang Kabupaten Pasaman Barat,
Dari perkawinannya yang Syah ROHANI mempunyai 7 (Tujuh) orang Anak Kandung yang masih hidup,
yakni:

Hubungan
No Nama Tempat/ Tgl Lahir Pekerjaan Alamat
Keluarga
1. HERMINA Ujung Gading, 27-02-1959 Petani Jr. Taluak Ambun Anak Kandung
2. ARJUNA Ujung Gading, 01-03-1960 Mengurus RT Jorong Brastagi Anak Kandung
3. WARNA WATI Ujung Gading, 27-02-1962 PNS Jorong Brastagi Anak Kandung
4. YUHANA Ujung Gading, 24-02-1973 Mengurus RT Bogor Anak Kandung
5. YUNISMA U. Gading, 10-11-1976 Mengurus RT Bekasi Anak Kandung
6. MAHYUDDIN Ujung Gading, 26-07-1979 Kary.Honorer Jorong Brastagi Anak Kandung
7. ZIKRAWATI Ujung Gading, 05-10-1981 Guru Jorong Brastagi Anak Kandung

ROHANI pada saat sekarang ini mempunyai Tabungan Haji di Bank Nagari Cabang Syariah Padang, dengan
Buku Rekening Nomor : 7100.02.21.05534-5 tercatat atas nama ROHANI.
Bahwa Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan saksi-saksi:

1. Nama : PONIMAN 2. Nama : AGUSMAN

Umur : 34 Tahun Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Kepala Jorong Pekerjaan : Pemangku Adat /Kompek
Alamat : Jorong Taluak Ambun Suku
Alamat : Jorong Taluak Ambun
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya, Apabila Surat Keterangan ini tidak
benar kami bersedia dituntut menurut Hukum Pidana maupun Hukum Perdata, kami dari ke-7 (tujuh) orang
Anak Kandung yang masih hidup selaku Ahli Waris yang Syah dari ROHANI.

Ujung Gading, 18 Januari 2024

Kami Yang Menyatakan;
1. HERMINA (...........................) 5. YUNISMA (...........................)

2. ARJUNA (...........................) 6. MAHYUDDIN (...........................)

3. WARNA WATI (...........................) 7. ZIKRAWATI (...........................)

4. YUHANA (...........................)

Saksi-Saksi: 1. PONIMAN (...........................)

2. AGUSMAN (...........................)

Reg. No : Reg. No :
Tanggal : ......................................2024 Tanggal : ......................................2024
Dikuatkan oleh kami: Disaksikan dan dibenarkan oleh kami:
Camat Lembah Melintang Pj. Wali Nagari Taluak Ambun Ujung Gading
ARPAN, S.Pd YULI DELFIA, SE
NIP. 19690105 199210 1 002 NIP. 19830731 200902 2 005