SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Syarfiana Farindise Saputri

Tempat/tanggal lahir : Tj. Sejaro / 21 September 1992

Jenis kelamin : Perempuan

Nomor KTP : 1610046109920003

Alamat Lengkap : Lrg. Al-Hoiria No.18 RT.08 LK.IV Kel. Indralya Mulya

Kec. Indralaya Kab. Ogan Ilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak dalam keadaan hamil dan bersedia tidak hamil selama kegiatan riset
2. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dari Pelatihan sampai Pengumpulan Data
3. Bersedia ditempatkan dimanapun
4. Tidak mengundurkan diri sebelum berakhirnya kegiatan Pengumpulan Data.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka
saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hokum yang berlaku.

Palembang, 7 Juni 2017

Yang membuat penyataan

Syarfiana Farindise Saputri

 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syarkowi S.Sos, Msi
Pekerjaan : PNS
Alamat : Lrg. Al-Hoiria No.18 RT.08 LK.IV Kel. Indralya Mulya
Kec. Indralaya Kab. Ogan Ilir
Ayah kandung dari
Nama : Syarfiana Farindise Saputri
Tempat/tanggal lahir: Tj. Sejaro / 21 September 1992
Alamat : Lrg. Al-Hoiria No.18 RT.08 LK.IV Kel. Indralya Mulya
Kec. Indralaya Kab. Ogan Ilir

Dengan ini kami memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi
menjadi tenaga Enumerator, selanjutnya memberikan izin ia ditempatkan dimanapun di wilayah
Provinsi Sumatera Selatan.
Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 7 Juni 2017

Orang Tua

Syarkowi S.Sos, Msi