Kalianda, 24 Juni 2019

Perihal : Permohonan Perbaikan KTP

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Kalianda
Di -
Dengan Hormat,
Kalianda

Saya yang bertanda tangan di bawah ni

Nama Lengkap : INDAH SRI LESTARI
Tempat / Tanggal Lahir : Kekiling, 11 April 1997
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Jl.Satria Dusun Sendang Sari Rt/Rw 003/005 Desa/Kelurahan
Pasuruan Kecamatan Penengahan Kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat mengeluarkan Surat
Keterangan bahwa Tempat, Tanggal Lahir dan NIK Sesuai Kartu Keluarga saya yang sebenarnya
Kekiling,11 April 1997 dan NIK 1801095104970004 bukan Kekiling, 11 April 1994 dan
NIK 1801165104990001 sesuai yang tercantum dalam KTP yang saya miliki.

Sebagiaman Bahan Pertimbangan, bersama ini saya lampirkan syarat – syarat sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan
2. Foto Copy KK
3. Foto Copy KTP

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan sebagai syarat untuk perbaikan Kartu
Tanda Penduduk (KTP).

Demikian Permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat dikabulkan, sebelum dan
sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

INDAH SRI LESTARI

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : INDAH SRI LESTARI

Tempat / Tanggal Lahir : Kekiling, 11 April 1997
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Jl.Satria Dusun Sendang Sari Rt/Rw 003/005 Desa/Kelurahan
Pasuruan Kecamatan Penengahan Kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa Tempat, Tanggal Lahir dan NIK Sesuai Kartu Keluarga saya
yang sebenarnya Kekiling,11 April 1997 dan NIK 1801095104970004 sesuai yang tercantum
dalam Kartu Keluarga yang saya miliki.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila Surat Pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia dituntur sesuai hukum yang berlaku

Mengetahui,
Kalianda, 24 Juni 2019
Kepala Desa Pasuruan
Yang Membuat Pernyataan
Kec. Penengahan

Hi.NASRULLAH, S.Pd.I. INDAH SRI LESTARI

NIP.196706161989031010