SURAT PERNYATAAN SIAP DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH

INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kusmawati Balaka

Tempat/tgl lahir : Kendari, 15 Agustus 1996
Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl.DR.Moh.Hatta, Kelurahan Sodohoa, Kecamatan Kendari
Barat

Bahwa dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya sebagai karyawan/ty

“KSP SAMATURU JAYA” yang Bapak pimpin, maka saya bersedia ditempatkan dimana
saja di seluruh wilayah Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan
rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kendari, 3 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

(KUSMAWATI BALAKA)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kusmawati Balaka

Umur : 21 tahun

Alamat: Jl.DR.Moh.Hatta, Kelurahan Sodohoa, Kecamatan Kendari Barat

1. Menyatakan dengan sebenarnya menjalankan semua tugas/pekerjaan yang diberikan

kepada saya dengan penuh tanggung jawab dan disiplin.
2. Sanggup menaati dan menjalankan semua peraturan yang ada di “KSP SAMATURU
JAYA”.
3. Sanggup melaksanakan semua intruksi yang dikeluarkan di “KSP SAMATURU
JAYA” baik itu intruksi tertulis maupun secara lisan yang disampaikan oleh atasan
saya.
4. Apabila dikemudian hari saya menyalahi/melanggar tidak melaksanakan atau tidak
mengindahkan poin 1 s/d 3 tersebut diatas, maka saya sanggup dan bersedia
mengundurkan diri dari “KSP SAMATURU JAYA” tanpa ada tuntutan apapun
setelah saya selesaikan tanggung jawab saya sebagai karyawan/ty.

Demikian surat peryataan ini saya buat dan saya tanda tangani setelah mengerti dan
memahami isinya.

Kendari, 3 Maret 2018

Yang membuat pernyataan

(KUSMAWATI BALAKA)
Lampiran : 1 berkas Kepada
: permohonan kerja Yth, Bapak Pimpinan
“KSP SAMATURU JAYA”
Di
TEMPAT
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kusmawati Balaka
Tempat/Tgl Lahir : Kendari,15 Agustus 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Jl.DR.Moh.Hatta, Kelurahan Sodohoa, Kecamatan Kendari
Barat
No. Handphone : 085211416855

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapak, kiranya saya dapat diterima
berkerja diperusahaan yang bapak pimpin. Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ni
saya lampirkan :

1. Ijasah asli
2. Photo copy KTP 2 lembar
3. Photo copy KTP orang tua 2 lembar
4. Pas photo ukuran 4 x 6 dan 3 x 4 masing-masing 2 lembar
5. Pas photo orang tua ukuran 4 x 6 cm 2 lembar
6. SKCK dari kepolisian asli
7. Surat pertanggung jawaban orang tua
8. Surat pernyataan siap ditempatkan diseluruh Wilayah Indonesia
9. Surat pernyataan diri
10. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter
11. Photo copy kartu keluarga

Demikian permohoan ini saya ajukan dan atas perkenaan bapak saya ucapkan terima
kasih.

Kendari, 5 Maret 2018

Pemohon

(KUSMAWATI BALAKA)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wardin

Umur : 45 Tahun

Alamat : Jln.DR.Moh.Hatta, Kelurahan Sodohoa, Kecamatan Kendari Barat

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada saudari :

Nama : Maali

Umur : 43 Tahun

Alamat : Desa Laeya, Kecamatan Laeya, Kabupaten Konawe Selatan

Untuk mewakili saya menghadiri panggilan atau mendampingi anak kami atas nama
KUSMAWATI BALAKA di kantor “KSP SAMATURU JAYA”.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 3 Maret 2018

Yang menjadi wali Yang bertanda tangan

(MAALI) (WARDIN)

SAKSI-SAKSI:

1. RAHIMAN ( )

2. SITI AMAROH ( )

3. SURATNO ( )
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini