KEPADA

YTH. BAPAK GENERAL MANAGER

DI-
TEMPAT

Lampiran :
Perihal : Lamaran Kerja

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kerja Kepada Bapak General Manager agar
kiranya dapat diterima menjadi Karyawan/Karyawati di Perusahaan yang sedang Bapak pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, dengan ini saya lampirkan kelengkapan data sebagai
berikut:
1. Ijazah Asli (SMK)
2. Surat Pertanggung Jawaban Orang Tua
3. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat
5. Surat Keterangan Sanggup di Tempatkan di Mana Saja Diseluruh Wilayah Republik
Indonesia (RI)
6. Surat Pernyataan
7. Pas Foto Ukuran 2x3 dan 3x4 Masing-masing 2 Lembar
8. Pas Foto Orang Tua kuran 3x4 Masing-masing 2 Lembar
9. Foto Copy KTP 2 Lembar
10. Foto Copy KTP Orang Tua 2 Lembar
11. Foto Copy KK / Orang Tua
12. Daftar Riwayat Hidup

Demikian permohonan ini saya buat, sekiranya dapat dipertimbangkan dan dapat diterima
menjadi Karyawan/Karyawati KSP “KARYA SAMATURU / SAMATURU JAYA”. Atas
perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

…………..,………………..2020
Hormat Saya

…………………………
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diterima sebagai Karyawan KPS “Karya
Samaturu / Samaturu Jaya” maka saya :

1. Sanggup dan bersedia menjalankan tugas yang diberikan kepada saya dengan penuh rasa
tanggung jawab.
2. Sanggup menaati dan menjalankan semua peraturan yang berlaku di KSP “KARYA
SAMATURU / SAMATURU JAYA”.
3. Sanggup melaksanakan intruksi yang dikeluarkan oleh KSP “KARYA SAMATURU /
SAMATURU JAYA”. Baik tertulis maupun yang disampaikan oleh atasan saya
4. Apabila kemudian hari saya Menyalahi/Melanggar/Tidak melaksanakan atau tidak
mengindahkan butir 1-3 tersebut diatas, maka saya bersedia mengundurkan diri dari KSP
“KARYA SAMATURU / SAMATURU JAYA”. Tanpa ada tuntutan apapun setelah
menyelesaikan tanggung jawab saya sebagai karyawan.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dan saya tanda tangani setelah saya mengerti
dan memahami isinya.

…………..,………………..2020
Yang Menyatakan

…………………………

SURAT PERNYATAAN SANGGUP DITEMPATKAN

DI SELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

Melalui surat ini saya menyatakan bahwa apabila Bapak telah menerima saya sebagai
Karyawan / Karyawati di Kantor KSP “KARYA SAMATURU / SAMATURU JAYA” yang
Bapak Pimpin, maka saya sanggup untuk ditugaskan diseluruh Wilayah Republik Indonesia
sesuai tugas dan Tanggung Jawab yang diberikan oleh pimpinan kepada saya.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, sehat Jasmani dan Rohani
serta tidak ada paksaan dari pihak lain.

…………..,………………..2020

(…………………………)

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Melalui surat ini saya menyatakan sebenar-benarnya bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa, anak tersebut diatas adalah benar-benar anak
saya, dan saya merelakan anak saya bekerja pada Kantor KSP “KARYA SAMATURU /
SAMATURU JAYA” sang sedang Bapak pimpin. Dan apabila kemudian hari dalam
menjalankan tugas lalu menyalah gunakan Uang atau Barang milik KSP “KARYA
SAMATURU / SAMATURU JAYA” baik disengaja maupun tidak disengaja, baik anak tersebut
pulang kerumah maupun tidak pulang kerumah atau melarikan diri hingga tidak diketahui
alamatnya, maka saya sebagai Orang Tua sanggup bertanggung jawab penuh untuk membayar
semua kerugian yang diakibatkan oleh anak tersebut sekaligus tanpa menyulitkan administrasi
Kantor KSP “KARYA SAMATURU / SAMATURU JAYA” dan apabila dikemudian hari tidak
mengikuti isi Surat Pertanggung Jawaban tersebut, maka saya sebagai Orang Tuanya sanggup
dituntut dimuka pengadilan sesuai hukum yang berlaku di Negara RI.
Demikian surat pertanggung jawaban ini, saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain.

…………..,………………..2020
Mengetahui Yang Bertanggung Jawab
Kepala Desa ……….

(…………………………) (…………………………)

SAKSI :