SURAT PERNYATAAN I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat sesuai KTP :

Pendidikan terakhir :

Unit Organisasi :

No SK Bupati :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Melaksanakan Tugas saya sebagaimana Kewajiban dan tanggung jawab
yang diberikan;
2. Akan menunjukan loyalitas kepada pimpinan dan menjaga nama baik
tempat kerja;
3. Tidak mengkonsumsi/ memperjual belikan NARKOBA, Perjudian dan
Perbuatan tercela lainnya yang merusak citra dan nama baik tempat
bekerja;
4. Menjaga menjaga sesuatu yang sifatnya rahasia yang ditentukan pimpinan;
5. Tidak menjadi anggota pengurus Partai Politik;
6. Berkerja sesuai hari dan jam kerja yang telah ditentukan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarya tanpa ada paksaan
atau tekanan dari manapun, apabila saya melanggar pernyataan tersebut, saya
bersedia diberhentikan atau tidak diperpanjang SK Bupati tentang
pengangkatan tenaga Non PNS dilingkup Pemerintah Kabupaten Mesuji.
Mesuji, Januari 2023

Diketahui, Yang membuat pernyataan

Suami/Istri/ orang tua/ wali

……………… ………….

KEPALA OPD,

Nama
NIP. ….