SURAT PERNYATAAN I

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PUSPITA DEWI, S.Tr.Keb
Alamat sesuai KTP : Sidang Iso Mukti RT/RW 002/002, Kec. Rawajitu Utara,
Kab. Mesuji
Pendidikan terakhir : D IV Kebidanan
Unit organisasi : Puskesmas Panggung Jaya
No. SK Bupati : 814/1417/V.03/KPTS/MSJ/2021

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Melaksanakan Tugas saya sebagaimana kewajiban dan tanggungjawab yang
diberikan;
2. Akan menunjukkan loyalitas kepada pimpinan dan menjaga nama baik tempat
kerja;
3. Tidak mengkonsumsi/ memperjualbelikan NARKOBA, Perjudian dan Perbuatan
tercela lainnya yang merusak citra dan nama baik tempat bekerja;
4. Menjaga sesuatu yang sifatnya rahasia yang ditentukan pimpinan;
5. Tidak menjadi anggota pengurus Partai Politik;
6. Bekerja sesuai hari dan jam kerja yang telah ditentukan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan
atau tekanan dari manapun, apabila saya melanggar pernyataan tersebut, saya
bersedia diberhentikan atau tidak diperpanjang SK Bupati tentang pengangkatan
tenaga Non PNS dilingkup Pemerintah Kabupaten Mesuji.

Mesuji, Oktober 2021

Diketahui, Yang membuat pernyataan
Suami/Istri/orang tua/ wali

( MUJIAT ) ( PUSPITA DEWI, S.Tr.Keb )

Kepala OPD

( )
 SURAT PERNYATAAN II

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PUSPITA DEWI, S.Tr.Keb
NIK : 1811035512980001
Alamat : Sidang Iso Mukti RT/RW 002/002, Kec. Rawajitu Utara, Kab.
Mesuji

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Tenaga Non PNS dilingkungan Pemerintah Kabupaten Mesuji apabila
saya :
1. Tidak masuk selama sepuluh hari berturut – turut selama satu bulan dan /
atau tidak masuk tanpa keterangan sebanyak 10 (sepuluh hari) selama satu
bulan; dan
2. Terlibat narkoba, perbuatan asusila dan melakukan tindak pidana lainnya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh – sungguh dalam
keadaan sadar dan tanpa ada pengaruh dari pihak lain.

Mesuji, Oktober 2021

Diketahui, Yang membuat pernyataan
Suami/Istri/orang tua/ wali

( MUJIAT ) ( PUSPITA DEWI, S.Tr.Keb )

Kepala OPD

( )