Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENIKAH


(Perempuan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama Lengkap : Dwi Septiani, A.Md.Gz
2. Nama Panggilan : Dwi/ Septi
3. Tempat, Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 29 September 1996
4. Kabupaten/Kota Kelahiran : Kuala Kapuas
5. Umur : 25 tahun
6. Agama : Kristen
7. Alamat Sekarang : Maliku Permai, RT/RW 006/000 Kel/Desa
Maliku Baru Kecamatan Maliku Kabupaten
Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya benar-benar Belum


Pernah Menikah dan tidak ada sangkut paut dengan seseorang/keluarga /rumah
tangga lainnya yang dapat menjadi tuntutan hukum yang berlaku terhadap diri saya
dikemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan Republik Indonesia serta bersedia menerima
segala tuntutan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Maliku Baru, 04 Januari 2021


Membenarkan Yang membuat pernyataan
Orangtua/Wali,

(Budi Metta Parametta) (Dwi Septiani, A.Md.Gz)

Mengetahui :
Ketua RT 006

...............................................

Anda mungkin juga menyukai