Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan Republik Indonesia serta bersedia menerima
segala tuntutan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Mengetahui :
Ketua RT 006
...............................................