SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : FATMA RULI AYUNI, S.Pd. NIPPPK : 199008232023212014
2. Tempat/tgl. Lahir : Madiun, 23 Agustus 1990
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
6. Jabatan Fungsional : Ahli Pertama – Guru Kelas
7. Pangkat / Golongan : IX
8. Pada Instansi/ Lembaga : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten Madiun
Unit Kerja : SD Negeri Kuwu 02 Kec. Balerejo
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 bulan, masa kerja tambahan 0 Tahun - 0 bulan
masa kerja seluruhnya 0 Tahun - 0 bulan.
10. Digaji Menurut : PP Nomor: 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp. 2.966.500,00
Tht, 01-06-2023
11. Alamat / tempat tinggal : Desa Kuwu, RT. 021 RW. 004, Kecamatan Balerejo, Kabupaten Madiun

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. -
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. -
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri / Suami / Anak Kelahiran Pekerjaan / Keterangan
Tanggungan (Umur) Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
1. NANANG ARI MUSTOFA 24-02-1989 (34) 10-11-2011 Karawan Swasta Suami/Tertunjang
2. ADITAMA ZILDJIAN MUSTOFA 26-11-2012 (11) - Pelajar AK/Tertunjang
3. ADITAMA SABIAN MUSTOFA 08-09-2022 ( 1 ) - Belum Sekolah AK/Tertunjang

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Madiun, 22 Agustus 2023

Kepala SDN Kuwu 02 Yang Menerangkan,

YAYUK TRI MULYANI, S.Pd. FATMA RULI AYUNI, S.Pd.

NIP. 197106182007012014 NIPPPK. 199008232023212014

Mengetahui,
Kepala Desa Kuwu

GUNADI
CATATAN ;
AK = anak kandung;
AT = anak tiri;
AA = anak angkat;
*) = coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : FATMA RULI AYUNI, S.Pd. NIPPPK : 199008232023212014
2. Tempat/tgl. Lahir : Madiun, 23 Agustus 1990
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
6. Jabatan Fungsional : Ahli Pertama – Guru Kelas
7. Pangkat / Golongan : IX
8. Pada Instansi/ Lembaga : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten Madiun
Unit Kerja : SD Negeri Kuwu 02 Kec. Balerejo
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 bulan, masa kerja tambahan 0 Tahun - 0 bulan
masa kerja seluruhnya 0 Tahun - 0 bulan.
10. Digaji Menurut : PP Nomor: 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp. 2.966.500,00
Tht, 01-06-2023
11. Alamat / tempat tinggal : Desa Kuwu, RT. 021 RW. 004, Kecamatan Balerejo, Kabupaten Madiun

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. -
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. -
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri / Suami / Anak Kelahiran Pekerjaan / Keterangan
Tanggungan (Umur) Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
1. NANANG ARI MUSTOFA 24-02-1989 (34) 10-11-2011 Karawan Swasta Suami/Tertunjang
2. ADITAMA ZILDJIAN MUSTOFA 26-11-2012 (11) - Pelajar AK/Tertunjang
3. ADITAMA SABIAN MUSTOFA 08-09-2022 ( 1 ) - Belum Sekolah AK/Tertunjang

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Madiun, 22 Agustus 2023

Kepala Desa Kuwu Yang Menerangkan,

GUNADI
FATMA RULI AYUNI, S.Pd.
NIPPPK. 199008232023212014

Mengetahui,
Kepala Desa Kuwu

GUNADI
CATATAN ;
AK = anak kandung;
AT = anak tiri;
AA = anak angkat;
*) = coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : JONI PRASETYA, S.Pd. NIPPPK : 199101142023211011
2. Tempat/tgl. Lahir : Magetan, 14 Januari 1991
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
6. Jabatan Fungsional : Ahli Pertama – Guru Penjasorkes
7. Pangkat / Golongan : IX
8. Pada Instansi/ Lembaga : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten Madiun
Unit Kerja : SD Negeri Kuwu 02 Kec. Balerejo
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 bulan, masa kerja tambahan 0 Tahun - 0 bulan
masa kerja seluruhnya 0 Tahun - 0 bulan.
10. Digaji Menurut : PP Nomor: 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp. 2.966.500,00
Tht, 01-06-2023
11. Alamat / tempat tinggal : Desa Legundi, RT. 02 RW. 01, Kecamatan Karangjati, Kabupaten Ngawi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. -
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. -
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri / Suami / Anak Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur) Perkawinan / Sekolah (AK, AT, AA)
1. DWI WIDAYATI 12-01-1995 (28) 28-08-2017 Swasta Istri/Tertunjang
2. SHAZFA ARSYILLA ASKHADINA 10-06-2018 (5) - Pelajar AK/Tertunjang

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Madiun, 22 Agustus 2023

Kepala SDN Kuwu 02 Yang Menerangkan,

YAYUK TRI MULYANI, S.Pd. JONI PRASETYA, S.Pd.

NIP. 197106182007012014 NIPPPK. 199101142023211011

Mengetahui,
Kepala Desa Legundi

SUYITNO
CATATAN ;
AK = anak kandung;
AT = anak tiri;
AA = anak angkat;
*) = coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : JONI PRASETYA, S.Pd. NIPPPK : 199101142023211011
2. Tempat/tgl. Lahir : Magetan, 14 Januari 1991
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
6. Jabatan Fungsional : Ahli Pertama – Guru Penjasorkes
7. Pangkat / Golongan : IX
8. Pada Instansi/ Lembaga : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten Madiun
Unit Kerja : SD Negeri Kuwu 02 Kec. Balerejo
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 bulan, masa kerja tambahan 0 Tahun - 0 bulan
masa kerja seluruhnya 0 Tahun - 0 bulan.
10. Digaji Menurut : PP Nomor: 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp. 2.966.500,00
Tht, 01-06-2023
11. Alamat / tempat tinggal : Desa Legundi, RT. 02 RW. 01, Kecamatan Karangjati, Kabupaten Ngawi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. -
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. -
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri / Suami / Anak Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan (Umur) Perkawinan / Sekolah (AK, AT, AA)
1. DWI WIDAYATI 12-01-1995 (28) 28-08-2017 Swasta Istri/Tertunjang
2. SHAZFA ARSYILLA ASKHADINA 10-06-2018 (5) - Pelajar AK/Tertunjang

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Madiun, 22 Agustus 2023

Kepala Desa Legundi Yang Menerangkan,

SUYITNO JONI PRASETYA, S.Pd.

NIPPPK. 199101142023211011

Mengetahui,
Kepala Desa Legundi

SUYITNO
CATATAN ;
AK = anak kandung;
AT = anak tiri;
AA = anak angkat;
*) = coret yang tidak perlu