SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SWAHYU SANTRI
Tempat/ tgl. Lahir : Gurah Batu, 26-05-1996
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Besar Lk. IV Kel.Sei Renggas
Adalah benar anak kandung dari :
1. Nama Ayah : RAMLI (ALM)
Tempat/ tgl. Lahir :
Bangsa / Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama Ibu : SALAMAH

Tempat/ tgl. Lahir : Gurah Batu, 25-10-1969
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Besar Lk. IV Kel.Sei Renggas

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa benar saya sampai saat ini belum
pernah menikah dengan Pria/Wanita manapun, dan status saya sekarang adalah : JEJAKA
Apabila surat pernyataan saya ini tidak mengandung kebenaran maka saya bersedia dituntut di Pengadilan
sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan bila mana perlu.

Sei Renggas, 09 Mei 2022

Saya yang Membuat Pernyataan,

WAHYU SANTRI

SAKSI-SAKSI :

1. SALAMAH : (______________)
(Ibu Kandung)
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertada tangan di bawah ini :
Nama : FITRI ANGRAINI
Tempat/ tgl. Lahir : Kisaran, 29 Januari 1998
JenisKelamin : Perempuan
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Sei Renggas Lk. IV Kel Sei Renggas
Adalah benar anak kandung dari :
1. Nama Ayah : SUNARDI
Tempat/ tgl. Lahir : Tanah Gambus, 01 Agustus 1970
Bangsa / Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMD
Alamat : Sei Renggas Lk IV Kel Sei Renggas
2. Nama Ibu : KURNIASIH
Tempat/ tgl. Lahir : Sei Renggas, 01 Juni 1971
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Sei Renggas Lk IV Kel Sei Renggas

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa benar saya sampai saat ini belum
pernah menikah dengan Pria/Wanita manapun, dan status saya sekarang adalah Perawan.
Apabila surat pernyataan saya ini tidak mengandung kebenaran maka saya bersedia dituntut di Pengadilan
sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan bila mana perlu.

Sei Renggas, 27 Desember 2019

Saya yang Membuat Pernyataan,

FITRI ANGRAINI

SAKSI-SAKSI :

1. SUNARDI (______________)
(Ayah Kandung)
2. KURNIASIH (______________)
(Ibu Kandung)
3. PONIMAN (______________)
(Kepling IV)
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertada tangan di bawah ini :
Nama : INDAH AISYAH PUTRI
Tempat/ tgl. Lahir : Serbangan, 13 Oktober 1999
JenisKelamin : Perempuan
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Lk. IV Kel. Sei Renggas

Dengan ini menyatakan bahwa Nama saya, dan tanggal lahir serta nama Orang Tua saya yang sebenarnya
adalah sesuai dengan yang tertera di Izajah.
Surat Pernyataan ini saya perbuat sesuai dengan keperluan administrasi pernikahan saya
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan bila mana perlu.

Sei Renggas, 27 Januari 2020

Saya yang Membuat Pernyataan,

INDAH AISYAH PUTRI

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FATAHILLAH
Tempat/ tgl. Lahir : Jakarta, 11 Juni 1998
JenisKelamin : Laki-Laki
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Karya Darma Gg Ramsir No. 8 Medan
Adalah benar anak kandung dari :
1. Nama Ayah : BENY
Tempat/ tgl. Lahir : Jakarta, 04 Maret 1964
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jakarta
2. Nama Ibu : SINI NAYARANI (Almarhumah )
Tempat/ tgl. Lahir :-
Bangsa / Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa benar saya sampai saat ini belum
pernah menikah dengan Pria/Wanita manapun, dan status saya sekarang adalah Jejaka .
Apabila surat pernyataan saya ini tidak mengandung kebenaran maka saya bersedia dituntut di Pengadilan
sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan bila mana perlu.

Sei Renggas, 12 Maret 2020

Saya yang Membuat Pernyataan,

FATAHILLAH
SAKSI-SAKSI :

1. (______________)

2. (______________)