- Nama :
- Umur :
- Pekerjaan : -
- Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diterima bekerja di Kopdit Swasti Sari
yang Bapak Pimpin, saya bersedia ditempatkan dimana saja diseluruh Wilayah Negara Republik
Indonesia (RI) Sesuai yang dibutuhkan.
Demikian Surat Penyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
unsur paksaan dari pihak mumpun juga.