SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Rilla Pista Andesti
NIK : 1404045312970002
Tempat, tanggal lahir : Pekanbaru, 13-12-1997
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Jl. Tanjung Periuk No.93 Tembilahan Kota
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karna melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih
2. Tidak pernah diberhentikan tidak hormat atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai badan usaha milik negara atau
badan usaha milik daerah).
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS prajurut Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedian ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Intansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serts bersedia menerima segala tindakan yang diambil apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Siak Sri Indrapura, 13 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Deffy Monnaricy
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Rilla Pista Andesti
Nomor induk kependudukan ( NIK ) : 1404045312970002
Tempat/tanggal lahir : Pekanbaru, 13-12-1997
Pendidikan sesuai yang dilamar : Ners
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
Unit kerja penempatan : Rumah Sakit Petala Bumi
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Jl. Tanjung Periuk No.93 Tembilahan
Kota
Nomor telp/HP : 081276704225
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bersedia mengabdi pada pemerintah Provinsi Riau dan tidak akan mengajukan
pindah dengan alasan apapun, paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil PNS.
2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia mengundurkan diri dan
membuat surat pernyataan mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil
Pemerintah Provinsi Riau.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesuhngguhnya tanpa tekanan
maupun paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut di depan pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi Riau,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pekanbaru, 13 Juli 2021

Diketahui : Yang membuat pernyataan

Dewi Suciati, S.Pd Rilla Pista Andesti

(Orang Tua)