SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heldayanti, S.Sos

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tgl. Lahir : Jarang Kuantan, 17 Agustus 1997

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir : S1 Administrasi Negara

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Amuntai-Alabio No.28 Rt.06 Desa Kota Raja Kec.Amuntai Selatan
Kab. Hulu Sungai Utara

Dengan Ini Menyatakan Bahwa, Saya Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa dan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini

tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kota Raja, 08 Februari 2023.

Yang Membuat Pernyataan

HELDAYANTI,S.Sos
Matera1000
SURAT PERNYATAAN
0
TIDAK ADA HUBUNGAN SEDARAH DENGAN KEPALA DESA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heldayanti, S.Sos

Tempat / Tgl. Lahir : Jarang Kuantan, 17 Agustus 1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Amuntai-Alabio No.28 Rt.06 Desa Kota Raja Kec.Amuntai Selatan
Kab. Hulu Sungai Utara

Adalah benar Penduduk Desa/Kelurahan Kota Raja dan tidak mempunyai hubungan sedarah atau perkawinan dengann Kepala Desa, yaitu (Anak, Keponakan,

orang tua, saudara, saudara seayah/ibu, sepupu sekali, mertua , menantu).

Surat pernyataan ini diberikan untuk persyaratan menjadi Calon Perangkat Desa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak

benar, maka saya bersedia diberikan sanksi / diberhentikan.

Kota Raja, 08 Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Matera1000
0
 HELDAYANTI,S.Sos

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN HUKUMAN
5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tempat / Tgl. Lahir :

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan Ini Menyatakan Bahwa, Saya tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan hukuman 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini

tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kota Raja, Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

………………………….

Amuntai, Februari 2023

Materai1000
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Tidak Di Pidana 00
Kepada Yth:
Bapak Kepala Pengadilan Negeri Amuntai
Di-
Tempat
Dengan hormat,

Sesuai dengan kebutuhan untuk persyaratan Calon Aparat Desa ……… sesuai dengan Peraturan Bupati Hulu Sungai Utara Nomor 14 Tahun 2020, tentang perubahan

Peraturan Bupati No 4 tahun 2018, salah satu persyaratan yang diminta adalah Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum Dari Pengadilan Negeri Setempat.

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon agar dapat kiranya Bapak / Ibu Ketua Pengadilan Negeri Hulu Sungai Utara dapat memberikan Surat Keterangan Sebagaimana

dimaksud dalam persyaratan tersebut. Terlampir saya lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :

1. Fotocopy KTP dan KK

2. Fotocopy SKCK

3. Pas Foto 4 x 6 (2 lembar / Merah)

4. Ijazah Terakhir

5. Surat Pernyataan diatas materai, tidak pernah dijatuhi pidana penjara selama 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu Ketua Pengadilan Negeri Hulu Sungai Utara saya ucapkan terimakasih

Hormat Saya
…..………………