Surat Permohonan Dan Pernyataan Calon Sekdes

Lolomboli, 7 Mei 2018
Perihal : Permohonan untuk menjadi Kepada Yth :

Bakal Calon Perangkat Desa Lolomboli
Kecamatan Gunungsitoli Selatan BAPAK KEPALA DESA LOLOMBOLI
Kota Gunungsitoli
di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yurman Epi Lase, S.Pd.
Tempat/Tanggal Lahir : Lolomboli/30 Agustus 1992
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lolomboli kec. Gunungsitoli Selatan
Sehubungan dengan Pengumuman Penjaringan, Penyaringan dan Pengangkatan Perangkat Desa

Lolomboli Nomor : 141/125/DL/2018 tanggal 30 April 2018, dengan ini saya mohon agar saya diperkenankan
menjadi Bakal Calon Perangkat Desa Lolomboli pada Jabatan:
1. Kasi Kemasyarakatan
2. Kasi Pembangunan
Untuk kelengkapan persyaratan administrasi pencalonan bersama ini saya lampirkan :

a. Surat Pernyataan :
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dari Bakal Calon Perangkat Desa;
3. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan
hukum tetap dari Bakal Calon Perangat Desa;
4. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5
(lima) tahun dari Bakal Calon Perangkat Desa;
5. Surat Pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa Lolomboli, dari Bakal Calon Perangkat Desa;
6. Sanggup bertempat tinggal di dusun bagi Bakal Calon Kepala Dusun;
7. Sanggup berbuat baik, jujur dan adil;
8. Memiliki waktu yang cukup (hadir setiap hari kerja) untuk melaksanakan tugas-tugas sebagai
Perangkat Desa;
9. Surat Pernyataan tidak bekerja di Instansi Pemerintah atau Swasta, (apabila sedang bekerja di
Instansi Pemerintah atau Swasta Wajib melampirkan bukti Surat Pengunduran diri dan Surat
Keterangan dari tempat bekerja sebelumnya;
10. Bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa;
b. Daftar Riwayat Hidup;
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang;
d. Surat Keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari Kepala
Dusun dan diketahui oleh Kepala Desa;
e. Fotocopy ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat
berwenang atau surat pernyataan dari pejabat berwenang atau surat keterangan hasil ujian akhir;
f. Fotocopy akta kelahiran atau surat surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
g. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter pemerintah;
h. Surat Keterangan bebas narkoba dari dokter pemerintah;
i. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian;
j. Izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian khusus bagi PNS;
k. Izin tertulis dari Walikota atau pejabat yang dihunjuk untuk itu khusus bagi Anggota BPD;
l. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm (2 lbr).
Demikian surat permohonan ini kiranya Bapak dapat menerimanya, sebelum dan sesudahnya saya
ucapkan terimakasih.
Hormat Saya
Materai
6000
YURMAN EPI LASE, S.Pd.

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Tempat/Tanggal Lahir : LOLOMBOLI/30 AGUSTUS 1992
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Pendidikan : MAHASISWA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Desa Lolomboli Kecamatan Gunungsitoli Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa sesuai dengan agama yang saya yakini.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kepala Desa atau
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
Yang membuat Pernyataan
Materai
6000

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman
pidana penjara.
Materai
6000
YURMAN EPI LASE, S.Pd

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIH BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
Nama : YURMAN EPI LASE, S.Pd

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang dicabut hak pilihnya
berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
Materai
6000

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN
Nama : YURMAN EPI LASE, S.Pd

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dihukum karena
melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun.
Materai
6000

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA LOLOMBOLI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dan sanggup bertempat
tinggal di Desa Lolomboli.
Materai
6000

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DUSUN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dan sanggup bertempat
tinggal di Dusun ...... Desa Lolomboli.
Materai
6000

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERBUAT BAIK, JUJUR DAN ADIL

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dan sanggup berbuat baik,
jujur dan adil.
Materai
6000

.
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI WAKTU YANG CUKUP (HADIR SETIAP HARI KERJA)
UNTUK MELAKSANAKAN TUGAS-TUGAS SEBAGAI PERANGKAT DESA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dan sanggup memiliki
waktu yang cukup (hadir setiap hari kerja) untuk melaksanakan tugas-tugas sebagai Perangkat
Desa.
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan atau tidak
melaksanakannya.
Materai
6000

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BEKERJA DI INSTANSI PEMERINTAH ATAU SWASTA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak bekerja di Instansi Pemerintah
atau Swasta.
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan atau tidak
melaksanakannya.
Materai
6000

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON PERANGKAT DESA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menjadi Calon Perangkat
Desa Lolomboli Kecamatan Gunungsitoli Selatan Kota Gunungsitoli, dan segala ketentuan yang
berlaku saya bersedia memenuhinya.
Materai
6000

PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI
KECAMATAN GUNUNGSITOLI SELATAN
DESA LOLOMBOLI
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun III Desa Lolomboli Kecamatan
Gunungsitoli Selatan Kota Gunungsitoli menerangkan bahwa :

Adalah benar warga Dusun III Desa Lolomboli Kecamatan Gunungsitoli Selatan Kota Gunungsitoli
dan bertempat tinggal secara terus menerus di Dusun III Desa Lolomboli selama …… tahun
sampai sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan seperlunya.

Diketahui :
Kepala Desa Lolomboli Kepala Dusun III Desa Lolomboli
EDWARD LASE BOWONAMA LAOLI

CATATAN KHUSUS BAGI KEPALA DUSUN
UNTUK SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL
HANYA DI KETAHUI DAN DI TANDATANGANI OLEH KEPALA DESA

Surat Permohonan Dan Pernyataan Calon Sekdes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan Dan Pernyataan Calon Sekdes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lolomboli, 7 Mei 2018

Perihal : Permohonan untuk menjadi Kepada Yth :

Sehubungan dengan Pengumuman Penjaringan, Penyaringan dan Pengangkatan Perangkat Desa

Untuk kelengkapan persyaratan administrasi pencalonan bersama ini saya lampirkan :

YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Lolomboli, 7 Mei 2018

Yang membuat Pernyataan

YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Lolomboli, 7 Mei 2018

Yang membuat Pernyataan

YURMAN EPI LASE, S.Pd

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURMAN EPI LASE, S.Pd

Lolomboli, 7 Mei 2018

Yang membuat Pernyataan

YURMAN EPI LASE, S.Pd

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURMAN EPI LASE, S.Pd

Lolomboli, 7 Mei 2018

Yang membuat Pernyataan

YURMAN EPI LASE, S.Pd

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Lolomboli, 7 Mei 2018

Yang membuat Pernyataan

YURMAN EPI LASE, S.Pd

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Lolomboli, 7 Mei 2018

Yang membuat Pernyataan

YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Lolomboli, 7 Mei 2018

Yang membuat Pernyataan

YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Lolomboli, 7 Mei 2018

Yang membuat Pernyataan

YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Lolomboli, 7 Mei 2018

Yang membuat Pernyataan

YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Lolomboli, 7 Mei 2018

Yang membuat Pernyataan

YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Nama : YURMAN EPI LASE, S.Pd.

Lolomboli, 7 Mei 2018

EDWARD LASE BOWONAMA LAOLI

UNTUK SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL

HANYA DI KETAHUI DAN DI TANDATANGANI OLEH KEPALA DESA

Anda mungkin juga menyukai