SURAT PERNYATAAN JEJAKA

Yang Bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : EDI SETIAWAN

2. Bin/Binti : GIMAN
3. Tempat Tanggal Lahir : SRAGEN, 17-03-1996
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
7. Alamat/Tempat Tinggal : CRANGGANG RT. 026 RW. 000 GEMANTAR,
MONDOKAN, SRAGEN
8. KTP Nomer : 3314161703960001

Dengan ini menyatakan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari siapapun bahwa
saya sampai hari ini dan saat ini status jejaka belum pernah kawin/nikah, baik melalui
KUA maupun melalui Kantor Pencatatan Sipil dan atau melalui yang lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya apabila ternyata
pernyataan saya ini bohong, saya bersedia dituntut berdasar-kan peraturan dan undang-
undang yang berlaku.

GEMANTAR, 08-03-2021

MENGETAHUI Yang menyatakan

KEPALA DESA GEMANTAR

SURADI EDI SETIAWAN