Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Menyatakan bahwa :
1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan Negara
dan/atau hamil dan/atau melahirkan.
2. Saya sanggup tidak menikah selama mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi di
Lingkungan Kementerian Perhubungan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.