SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jesika Claudia

Tempat/Tgl Lahir : Kapuas, 11 Juli 2002
No. KTP/ NIK KK : 6203015107020010
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Mentaren Desa Mentaren 1 Kecamatan Kahayan Hilir
Kabupaten Pulang Pisau Provinsi Kalimantan Tengah
No. Telepon/HP : 085389501200

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon

Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada perguruan tinggi di lingkungan Kementerian
Perhubungan Tahun Akademik 2019/2020 dan sanggup dikeluarkan apabila terbukti
melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi pesyaratan pendaftaran/
seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pulang Pisau, 10 April 2019

Mengetahui,

Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

(Helda Yuliaty) (Jesika Claudia)