Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : PUTRI PUSPITA SARI


Tempat/Tgl Lahir : BANYUMAS / 14 AGUSTUS 2002
No. KTP/NIK KK : 1275015408020004
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN T BANTA
No. Telepon/HP : 0822 5188 5051

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon


Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian
Perhubungan Tahun Akademik 2023/2024 dan sanggup dikeluarkan apabila
terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi
persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

JUMAT, 28 APRIL 2023

Mengetahui,
Orang Tua Wali Yang Membuat Pernyataan

(RITA CHAIRANI) (PUTRI PUSPITA SARI)

Anda mungkin juga menyukai