SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Arya Salman Alfarisi Arrizqi

Tempat/Tgl : Purwakarta / 04 Juni 2005
Lahir
No. KTP/NIK : 3214050406050003 / 3214051512080032
KK
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cipetir RT 004/002 Desa Cilalawi Kecamatan
Sukatani Kabupaten Purwakarta

No. Telepon/HP : 082112610127

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon

Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian
Perhubungan Tahun Akademik 2023/2024 dan sanggup dikeluarkan apabila
terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi
persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, 30 April 2023

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

(Bobby Puma) (Arya Salman Alfarisi Arrzqi)