SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rima Aisyah Qur’Aini

Tempat/Tgl : Probolinggo, 26 Oktober 2002
Lahir
No. KTP/NIK : 3513226710020002/3513223012100021
KK
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dusun Krajan 2 Sepuh Gembol Kecamatan Wonomerto
Kabupaten Probolinggo, Jawa Timur
No. Telepon/HP : 085730705449

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon

Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian
Perhubungan Tahun Akademik 2023/2024 dan sanggup dikeluarkan apabila
terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi
persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 27 April 2023

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(........ Subroto ) ( Rima Aisyah Qur’Aini )