Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Briliant Diaz Fitrahtama


Tempat/Tgl Lahir : Mojokerto/21 November 2004
No. KTP/NIK KK : 3516162111040001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Kedung Gagak Rt. 01 Rw. 02, Mlirip, Jetis, Kab.
Mojokerto
No. Telepon/HP : 085755717721

Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon


Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian
Perhubungan Tahun Akademik 2023/2024 dan sanggup dikeluarkan apabila
terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi
persyaratan pendaftaran/seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 30 April 2023


Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

..((((_( ( Ogi Wahyudi ) ( Briliant Diaz Fitrahtama )

Anda mungkin juga menyukai