Malang, 25 Juli 2021

Yth. Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/

Kepala Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
RI Di – Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis kelamin
Pendidikan
Nama Perguruan Tinggi
Jabatan yang dilamar
Alamat Domisili
: TRISHA ALBENIZ
: BLITAR, 25 0KTOBER 1989
: LAKI-LAKI
: S1- SASTRA INGGRIS
: UNIVERSITAS BRAWIJAYA
: ANALIS PARIWISATA
: DUSUN GONDANG RT 4 RW 3 DS. TULUNGREJO KEC.
BUMIAJI KOTA BATU

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Aparatur Sipil Negara di Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan
hal-hal sebagai berikut :
1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Scan legalisir Ijazah Sarjana (S-1)
3. Scan legalisir Transkrip Nilai Ijazah Sarjana (S-1)
4. Scan Sertifikat TOEFL PBT
5. Scan Surat Pernyataan bermeterai Rp. 10.000 dan ditandatangani dengan pena bertinta
hitam (asli)
6. Scan Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CASN
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun
Anggaran 2021. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

TRISHA ALBENIZ
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TRISHA ALBENIZ
Tempat, Tanggal Lahir : BLITAR, 25 OKTOBER 1989
Nomor KTP/Identitas : 3505062510890004
Pendidikan : S1- SASTRA INGGRIS
Nama Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jabatan yang dilamar : ANALIS PARIWISATA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN GONDANG RT 4 RW 3 DS. TULUNGREJO KEC.
BUMIAJI KOTA BATU

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir).
8. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
9. Bersedia tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CASN Kementerian Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Batu, 25 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

TRISHA ALBENIZ