Blitar, Agustus 2020

Kepada Yth. :

BAPAK KETUA PENGADILAN NEGERI BLITAR

di-

BLITAR

Perihal : Permohonan Persamaan Nama

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

AD TRI SUKARDJI, Laki-laki, Lahir di Blitar pada tanggal 15 Mei 1960, beralamat di
Dusun Gading RT 002 RW 006 Desa Selopuro Kecamatan Selopuro, Kabupaten Blitar,
Agama Islam Status Perkawinan – Kawin, Pekerjaan – Karyawan Swasta

Untuk selanjutnya disebut sebagai --------------- PEMOHON ---------------- ;

Dengan ini mengajukan permohonan Persamaan Nama Pemohon. Adapun alasan

pengajuan permohonan ini adalah sebagai berikut :

1. Bahwa PEMOHON lahir di Blitar pada tanggal 15 Mei 1960 anak dari suami-istri:
KARTO DJAKUN dan TUGINEM, sebagaimana tertera dalam Surat Keterangan
Kelahiran Nomor ; 474.1/……/409/58.3/2020 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa
Selopuro Kabupaten Blitar, dalam Surat Keterangan Kelahiran tersebut nama
Pemohon sejak kecil tercantum AD TRI SUKARDJI;
2. Bahwa dalam data kependudukan identitas Pemohon tertulis yaitu dalam Kartu
Tanda Penduduk NIK ; 350522150560000 dan Kartu Keluarga Nomor;
350220508062649 identitas Pemohon tertulis AD TRI SUKARDJI, Lahir di Blitar
pada tanggal 15 Mei 1960;
3. Bahwa Pemohon telah menamatkan pendidikan jenjang Sekolah menengah
Ekonomi Tingkat Atas (SMEA), sehingga terbitlah ijazah Pemohon Nomor ;
XIII CI 048259 tertanggal 21 Pebruari 1979, dalam Ijazah tersebut identitas
Pemohon tertulis ANDRIAN JOKO TRI SUKARJI, Lahir di Blitar pada tanggal
15 Mei 1960;
4. Bahwa Pemohon telah menikah dengan seorang Perempuan bernama KARTINI
sebagaimana tercentum dalam Kutipan Akta Nikah Nomor ; 775/43/X/1983
tertanggal 03 Oktober 1983 yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Klojen Kota
Malang, dalam Kutipan Akta Nikah tersebut nama Pemohon tertulis
ANDRIAN DJOKO TRI S;
5. Bahwa dalam pernikahan tersebut Pemohon telah dikaruniai anak, pada tanggal
15 April 1998 terbitlah Kutipan Akta Kelahiran anak kedua Pemohon Nomor ;
91/IST/Tahun 1998 atas nama ANDHIKA PRAMADHANA, dalam Kutipan Akta
Kelahiran tersebut nama Pemohon tertulis ANDRIAN JOKO TRI SUKARJI;
6. Bahwa anak Pemohon yang bernama ANDHIKA PRAMADHANA telah
menyelesaikan sekolah jenjang SMP sehingga terbitlah ijazah SMP Nomor. DN-05
DI 0238960 tertanggal 2 Juni 2012, dalam Ijazah SMP tersebut identitas Pemohon
tertulis ANDRIAN JOKO TRI SUKARJI
7. Bahwa Pemohon memiliki sebidang tanah berdasarkan Sertipikat Hak Milik ( SHM)
Nomor; 1066 yang terletak di Desa Selopuro Kecamatan Selopuro Kabupaten Blitar
berdasarkan surat ukur Nomor 00012/Selopuro/2001 tertanggal
28 Maret 2001dengan luas 1048 M² dalam Sertipikat Hak Milik ( SHM) Nomor; 1066
tersebut nama Pemohon tercantum ANDRIAN DJOKO TRI SUKARDJI, Lahir di
Blitar pada tanggal 15 Mei 1960;
8. Bahwa Pemohon berniat untuk mewakafkan sebidang tanah ke yayasan
sebagaimana tercantum dalam Sertipikat Hak Milik ( SHM) Nomor; 1066 yang
terletak di Desa Selopuro Kecamatan Selopuro Kabupaten Blitar berdasarkan surat
ukur Nomor 00012/Selopuro/2001 tertanggal 28 Maret 2001 dengan luas 1048 M²
akan tetapi mendapat kendala ketika mengurus di Badan Pertanahan Nasional
(BPN) dikarenakan terjadi perbedaan penulisan nama pemohon dalam KTP, KK
terhadap Kutipan Nikah, Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon, Ijazah anak
Pemohon dan Sertipikat Hak Milik ( SHM) Nomor; 1066 , Pemohon sudah berusaha
mengurus hal tersebut ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil dan BPN
maka disarankan untuk melakukan permohonan persamaan nama demi kepastian
hukum dan demi benarnya identitas Pemohon, Pemohon melakukan persamaan
nama di Pengadilan Negeri Blitar bahwa;
 - AD TRI SUKARDJI
(Sebagaimana tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk NIK ;
350522150560000 dan Kartu Keluarga Nomor; 350220508062649 yang
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Blitar dan Surat Keterangan Kelahiran Nomor ;
474.1/……/409/58.3/2020 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Selopuro
Kabupaten Blitar)
- ANDRIAN JOKO TRI SUKARJI
(Sebagaimana tercantum dalam Ijazah Sekolah menengah Ekonomi Tingkat
Atas (SMEA), Nomor ; XIII CI 048259 tertanggal 21 Pebruari 1979 milik
Pemohon, Kutipan Akta Kelahiran anak kedua Pemohon Nomor ;
91/IST/Tahun 1998, terbitlah ijazah SMP Nomor. DN-05 DI 0238960
tertanggal 2 Juni 2012)
- ANDRIAN DJOKO TRI S
(Sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta Nikah Nomor ; 775/43/X/1983
tertanggal 03 Oktober 1983 yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Klojen
Kota Malang)
- ANDRIAN DJOKO TRI SUKARDJI,
(Sebagaimana tercantum dalam Sertipikat Hak Milik ( SHM) Nomor; 1066)
Bahwa Ke empat (04) Nama tersebut adalah orang yang sama dan 01 (satu)
orang
9. Bahwa untuk dapat dilakukannya persamaan nama ini, guna tertib admistratif
dan kepastian hukum untuk kepastian hukum dan mempermudah urusan surat
menyurat dikemudian hari sebagaimana menurut Pasal 52 Undang-undang
Nomor 23 tahun 2006, tentang Administrasi Kependudukan, terlebih dahulu
harus mendapatkan ijin/Penetapan dari Hakim Pengadilan Negeri di domisili
hukum Pemohon tersebut diperlukan adanya Penetapan dari Pengadilan Negeri
Blitar;
10. Bahwa pemohon sanggup menanggung biaya yang timbul akibat permohonan
ini;
 Berdasarkan uraian tersebut di atas, Pemohon meminta kepada Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Blitar Cq Hakim untuk memeriksa dan memutuskan
perkara ini, untuk selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut:
1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON untuk seluruhnya ;
2. Menetapkan nama PEMOHON atas nama:
- AD TRI SUKARDJI
(Sebagaimana tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk NIK ;
350522150560000 dan Kartu Keluarga Nomor; 350220508062649 yang
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Blitar dan Surat Keterangan Kelahiran Nomor ;
474.1/……/409/58.3/2020 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Selopuro
Kabupaten Blitar)
- ANDRIAN JOKO TRI SUKARJI
(Sebagaimana tercantum dalam Ijazah Sekolah menengah Ekonomi Tingkat
Atas (SMEA), Nomor ; XIII CI 048259 tertanggal 21 Pebruari 1979 milik
Pemohon, Kutipan Akta Kelahiran anak kedua Pemohon Nomor ;
91/IST/Tahun 1998, terbitlah ijazah SMP Nomor. DN-05 DI 0238960
tertanggal 2 Juni 2012)
- ANDRIAN DJOKO TRI S
(Sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta Nikah Nomor ; 775/43/X/1983
tertanggal 03 Oktober 1983 yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Klojen
Kota Malang)
- ANDRIAN DJOKO TRI SUKARDJI,
(Sebagaimana tercantum dalam Sertipikat Hak Milik ( SHM) Nomor; 1066)
Bahwa Ke empat Nama tersebut adalah orang yang sama dan 01 (satu) orang
3. Membebankan biaya yang timbul akibat permohonan ini kepada PEMOHON ;

Demikian atas dikabulkannya permohonan ini saya sampaikan ucapan terima kasih.

Hormat Saya Pemohon

( AD TRI SUKARDJI )