1

KETERANGAN HAK WARIS

Nomor: 03/NOT/IX/2020

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, SIPULAN, Sarjana Hukum, Magister

Hukum, Notaris di Kabupaten Demak, berdasarkan surat-surat yang diperlihatkan
dan keterangan-keterangan yang diberikan oleh yang berkepentingan serta
berhubungan dengan akta KETERANGAN, Nomor: 48, tertanggal 13 Septeember
2020, dibuat dihadapan saya, Notaris, dengan ini menerangkan:
 Bahwa, tuan HH, tempat tinggalnya terakhir di Tlogosari III/28, Rukun
Tetangga 004, Rukun Warga 001, Kelurahan Tlogosari Kulon, Kecamatan
Pedurungan, Kota Semarang, telah meninggal dunia di Kota Semarang pada
tanggal 12 Juni 2010, berdasarkan Kutipan Akta Kematian Nomor:
3374.AMU.2010.01323, tertanggal 29 Desember 2010, dikeluarkan oleh Kepala
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Semarang, selanjutnya
disebut “Pewaris”.
 Bahwa, Pewaris semasa hidupnya telah menikah yang pertama dan terakhir
dengan nyonya OLLY, yang telah meninggal dunia pada tanggal 29-09-2010
(duapuluh sembilan September duaribu sepuluh), demikian berdasarkan Kutipan
Akta Kematian Nomor: 3374.AMU.2010.01324, tertanggal 29-12-2010 (dua puluh
sembilan Desember dua ribu sepuluh), terakhir bertempat tinggal di Kota
Semarang, Tlogosari III/28, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 001, Kelurahan
Tlogosari Kulon, Kecamatan Pedurungan, perkawinan mana dilakukan di
Semarang, pada tanggal tanggal 24 Oktober 1979, tanpa membuat perjanjian
kawin dan telah dilahirkan 2 (dua) orang anak yaitu:
1. tuan AAA, anak pertama laki-laki, lahir di Semarang pada tanggal 01
Juli1980, demikian berdasarkan kutipan Akte Kelahiran Nomor: 854/1980,
tertanggal 09 Juli 1980;
2. nona BBB, anak kedua perempuan, lahir di Semarang pada tanggal 12 Januari
1983, demikian berdasarkan Kutipan Akte Kelahiran Nomor: 57/1983,
tertanggal 20 Januari 1983;
 2

 Bahwa, berdasarkan Surat Keterangan Wasiat dari Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia Direktorat Jenderal Administrasi Hukum
Umum, dalam buku register Seksi Daftar Wasiat Subdirektorat Harta
Peninggalan, Direktorat Perdata di Jakarta tanggal 20 Desember 2019, nomor:
AHU.2-AH.04.01-7992, ternyata: Tidak Terdaftar Akta Wasiat Atas Nama
Pewaris;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka dengan mengingat kententuan-ketentuan

hukum yang berlaku, maka yang berhak atas harta warisan Pewaris adalah:
1. tuan AAA
2. nona BBB

Demikian Keterangan Hak Waris ini dibuat sebagaimana mestinya dan akan
diperbaiki atau diubah bilamana dikemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan
dalam Keterangan Hak Waris ini.

Demak, September 2020

Notaris di Kabupaten Demak

SIPULAN, SH., MKn