PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)

RIFKI ABDUL AZIS, S.H., M.Kn.

DAERAH KERJA : SUKABUMI
SK. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
..................,
Telp. (0266)624155, Fax (0266)172063,
AKTA HIBAH
Nomor : 03/2019

Pada hari ini, Rabu, tanggal 22 (dua puluh dua) bulan 03 (maret) tahun 2019 (Dua ribu sembilan
belas), hadir dihadapan Saya, RIFKI ABDUL AZIS, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, yang
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia tanggal 18-05-
2019 (delapan belas mei dua ribu sembilan belas) Nomor 5569, yang selanjutnya disebut PPAT, yang
dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah,
dengan daerah kerja Seluruh kota Sukabumi, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang Saya kenal dan
akan disebut pada bagian akhir akta ini:
1. Tuan Azlan kaffi , lahir di Tangerang pada tanggal 11-11-1976(tujuh desember seribu Sembilan
ratus tujuh puluh enam), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di kota
Sukabumi, Jalan Nagrak Cisaat No 17, Rukun Tetangga 012, Rukun Warga 02, Kelurahan nagrak,
Kecamatan Cisaat, Pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor : 3202290712970009, yang
dikeluarkan oleh Kepala Kecamatan Cisaat, yang masa berlakunya seumur hidup.

Selaku Pemberi Hibah, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nona Nabila Tunnisa , Warga Negara Indonesia, umur 21 tahun, pekerjaan Mahasiswa, bertempat
tinggal di Jalan Cigunung, ,Ds.Sukarsmi ,Kec.Cisaat, Kab.Sukabumi. pemegang Kartu Tanda
Penduduk nomor: 3202170897970004 Selaku Penerima Hibah, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Para penghadap dikenal oleh Saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah. Pihak Pertama menerangkan
dengan ini menghibahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini
menerima hibah dari Pihak Pertama yaitu:

 Hak Milik Nomor : 00358/2019 atas sebidang tanah sebagaimana diuraikan dalam Surat
Ukur/Gambar Situasi tanggal 27-01-2014 (dua tujuh januari dua ribu empat belas), nomor :
97/2012, seluas 5500 M2 (lima ratus lima puluh meter persegi), dengan Nomor Identifikasi
Bidang Tanah (NIB) : 2143.5597, dan Nomor Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak
Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) : 19.01.007.003.041.00007 Terletak di: Jalan karamat No
10, Rukun Tetangga 04, Rukun Warga 11, Kelurahan: Gunung puyuh , Kecamatan: Gunung
puyuh Kota Sukabumi, Provinsi Jawa Barat.

 Segala sesuatu yang ada diatasnya yang oleh peraturan perundang-undangan dianggap
sebagai benda tetap, baik yang sekarang ada maupun yang akan diadakan dikemudian hari.

Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut "Obyek Hibah".
Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa hibah ini dilakukan dengan syarat-
syarat sebagai berikut:
--------------------------------------------------------- Pasal 1 ----------------------------------------------
Mulai hari ini obyek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi milik Pihak Kedua
dan karenanya segala keuntungan yang didapat dari,dan segala kerugian/beban atas obyek
hibah tersebut diatas menjadi hak/beban Pihak Kedua.
--------------------------------------------------------- Pasal 2 --------------------------------------------
Obyek hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut keadaannya sebagaimana
didapatinya pada hari ini dan Pihak Kedua dengan ini menyatakan tidak akan mengadakan
segala tuntutan mengenai kerusakan dan/atau cacat yang tampak dan/atau tidak tampak.
--------------------------------------------------------- Pasal 3 ----------------------------------------------
Mengenai hibah ini telah diperoleh izin pemindahan hak dari tanggal 22 Maret 2019, Nomor
03/2019.
--------------------------------------------------------- Pasal 4 ----------------------------------------------
Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini kepemilikan tanahnya tidak
melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-undangan
yang berlaku sebagaimana tercantum dalam pernyataannya tanggal 12 maret 2014.
--------------------------------------------------------- Pasal 5 --------------------------------------------
Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi obyek hibah dalam akta ini dengan
hasil pengukuran oleh instansi Badan Pertanahan Nasional, maka para pihak akan menerima
hasil pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut dengan tidak
memperhitungkan kembali harga hibah dan tidak akan saling mengadakan gugatan.
--------------------------------------------------------- Pasal 6 ----------------------------------------------
Para penghadap bertanggung jawab baik secara Perdata maupun Pidana atas kebenaran dari
data identitas yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk sebagaimana yang diperlihatkan
kepada Pejabat Pembuat Akta Tanah pada saat menghadap.
Segala akibat hukum yang mungkin timbul sehubungan dengan terjadinya perikatan Hibah
dengan hak atas tanah sebagai obyeknya sebagaimana yang tertuang dalam isi akta ini
menjadi beban tanggung jawab para pihak.
--------------------------------------------------------- Pasal 7 ----------------------------------------------
Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat kediaman hukum
yang umum dan tidak berubah pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kota Sukabumi
--------------------------------------------------------- Pasal 8 ----------------------------------------------
Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak ini dibayar oleh
Penerima Hibah/Pihak Kedua.
Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan:
1. Tuan Ridwan Khoer, Sarjana Hukum, lahir di Jakarta, pada tanggal 21-10-1975 (dua puluh
satu oktober seribu Sembilan ratus tujuh puluh lima), Warga Negara Indonesia, Pegawai
Kantor Notaris, Bertempat tinggal di Sukabumi, Jalan sriwedari, Kelurahan Gunung
Puyuh, Kecamatan Gunung Puyuh, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :
 658746.05088.0002, yang dikeluarkan oleh kepala kecamatan Gunung Puyuh, yang masa
berlakunya seumur hidup.

2. Nyonya Siti Maryam Sholihat Sarjana Hukum, lahir di Bandung , pada tanggal 23-04-1989
(dua puluh tiga april seribu Sembilan ratus delapan puluh Sembilan), Warga Negara
Indonesia, Pegawai Kantor Notaris, bertempat tinggal di Sukabumi, Jalan Cikukulu No 11,
Kelurahan Caringin Wetan, Kecamata Cisaat, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor:
87325.020220.0004, yang dikeluarkan oleh kepala kecamatan Caringin, yang masa
berlakunya seumur hidup.

sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan
yang dikemukakan oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua tersebut di atas, akta ini ditandatangani / cap
ibu jari oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para saksi dan Saya, PPAT,sebanyak 2 (dua) rangkap asli,
yaitu 1 ( satu ) rangkap lembar pertama disimpan di kantor Saya, dan 1 (satu) rangkap lembar kedua
disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan Kota Sukabumi untuk keperluan pendaftaran
peralihan hak akibat hibah dalam akta ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Muhammad Azlan Kaffi Nabila Tunnisa

Saksi saksi

Ridwan khoer Siti Maryam Sholihat

Pejabat Pembuat Akta Tanah

Hamdani, S.H., M.Kn