Trenggalek,

Perihal : Pembetulan Kutipan Akta Kepada :

Kelahiran Yth. Ketua Pengadilan Negeri
Trenggalek
di, -
TRENGGALEK

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Cristina Oppier
Tempat Lahir : Trenggalek
Umur / Tanggal Lahir : 68 Tahun / 19 September 1954
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Tempat Tinggal : Dusun Benggle, Rt. 010 Rw. 004
Desa Winong, Kecamatan Tugu,
Kabupaten Trenggalek
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon
Dengan ini Pemohon hendak mengajukan permohonan penetapan pembetulan Kutipan Akte
Kelahiran dengan dasar dan pertimbangan sebagai berikut :
− Bahwa Pemohon merupakan anak kandung dari pasangan suami istri Tarkiyo
dan Supini;
− Bahwa didalam kutipan Akta Kelahiran milik Pemohon tersebut tertulis nama
ayah Mujiono dan ibu bernama Gumirna yang tidak lain dan tidak bukan adalah
merupakan orang lain atau tidak ada hubungan darah maupun persaudaraan
dengan Pemohon;
− Bahwa Pemohon sendiri tidak tahu kenapa Kutipan Akta Kelahirannya tertulis
lahir dengan ayah bernama Mujiono dan ibu bernama Gumirna
− Bahwa penulisan Kutipan Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga nama ayah
Mujiono dan ibu bernama Gumirna adalah salah, yang benar adalah Pemohon
lahir dari ayah bernama Tarkiyo dan ibu Supini;
− Bahwa karena ketidak tahuan Pemohon tentang masalah hukum dan didorong
niat baik Pemohon, maka Pemohon ingin membetulkan Kutipan Nomor
3503-LT-03112022-0028 tertanggal 04 November 2022 dan Kartu Keluarga
Nomor : 3503052906220001 tanggal 03 September 2022 yang semula tertulis
dan terbaca 19 September 1958 diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca lahir
tanggal 19 September 1954 dengan nama orang tua tertulis Mujiono dan
Gumirna diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca Tarkiyo dan Supini.
− Bahwa untuk kepentingan Pemohon tersebut supaya tidak terjadi
permasalahan hukum dikemudian hari, maka Pemohon berniat mengajukan
pembetulan Kutipan Nomor 3503-LT-03112022-0028 tertanggal 04 November
2022 dan Kartu Keluarga Nomor : 3503052906220001 tertanggal 03
September 2022 yang semula tertulis dan terbaca 19 September 1958
diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca lahir tanggal 19 September 1954
 dengan nama orang tua tertulis Mujiono dan Gumirna diperbaiki menjadi
tertulis dan terbaca Tarkiyo dan Supini. Bahwa maksud dan tujuan Pemohon
membetulkan Kutipan Akta kelahirannya adalah dipergunakan untuk kejelasan
didalam administrasi secara keperdataan dan kependudukan;
− Bahwa maksud Pemohon mengajukan pembetulan Kutipan Akta Kelahirannya
tersebut agar tidak terjadi kesimpang siuran dalam pengurusan surat-surat
administrasi atas orang tua Pemohon;
Berdasarkan alasan tersebut diatas Pemohon memohon kepada Ketua
Pengadilan Negeri Trenggalek sudilah kiranya memanggil Pemohon didalam persidangan yang
selanjutnya berkenan utuk memberikan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut ;
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan membetulkan Kutipan Akte Kelahiran Nomor 3503-LT-03112022-0028
tertanggal 04 November 2022 dan Kartu Keluarga Nomor : 3503052906220001
tanggal 03 September 2022 yang semula tertulis dan terbaca 19 September 1958
diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca lahir tanggal 19 September 1954 dengan nama
orang tua tertulis Mujiono dan Gumirna diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca
Tarkiyo dan Supini.
bernama Gumirna diperbaiki menjadi ayah bernama Tarkiyo dan ibu bernama Supini
3. Memerintahkan kepada Pejabat Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Trenggalek untuk mencatat pada register yang diperuntukkan untuk itu;
4. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan resmi penetapan ini
kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Trenggalek,
5. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar semua biaya yang timbul dari
Permohonan ini;
ATAU : Apabila Pengadilan Negeri Trenggalek berpendapat lain mohon putusan yang
seadil-
adilnya.

Hormat Pemohon

Cristina Oppier
 Trenggalek,
Kepada

Perihal : Permohonan Perbaikan Yth. Ketua Pengadilan Negeri

Kesalahan Pada Akta Trenggalek
Kelahiran di-
TRENGGALEK

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Cristina Oppier
Tempat Lahir : Trenggalek
Umur / Tanggal Lahir : 68 Tahun / 19 September 1954
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Tempat Tinggal : Dusun Benggle, Rt. 010 Rw. 004
Desa Winong, Kecamatan Tugu,
Kabupaten Trenggalek
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon

Dengan ini pemohon hendak mengajukan permohonan penetapan perbaikan tahun

lahir dan nama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon dengan dasar
pertimbangan sebagai berikut :
− Bahwa Pemohon adalah anak ke-3 (tiga) dan dilahirkan di Trenggalek pada
tanggal 19 September 1954 jenis kelamin perempuan, anak kandung pasangan
suami istri Tarkiyo dengan Supini
− Bahwa pada saat orang tua Pemohon mencarikan kutipan Akta Kelahiran untuk
Pemohon, orang tua Pemohon menitipkan kepada orang lain dan tidak diurus
sendiri
− Bahwa kutipan akta kelahiran pemohon telah jadi, terdapat kesalahan pada
Kutipan Akta Kelahiran tersebut yaitu tanggal lahir pemohon yang seharusnya
19 September 1954 akan tetapi tertulis 19 September 1958 dan nama orang
tua Pemohon seharusnya nama ayah Tarkiyo & nama ibu Supini akan tetapi
tertulis nama ayah Mujiono dan nama ibu Gumirna
− Bahwa karena kecerobohan dan ketidak-tahuan orang tua Pemohon, orang tua
Pemohon baru menyadari bahwa tanggal lahir dan nama orang tua Pemohon
yang tertulis di Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yaitu tanggal 19 September
1958 dan nama orang tua Mujiono dan Gumirna adalah salah, yang benara
dalah 19 September 1954 dan nama orang tua Tarkiyo & Supini.
− Bahwa oleh karena itu Pemohon hendak membetulkan tahun lahir Pemohon
dan nama orang tua Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran nomor
: tertanggal 19 September 1954 yang semula tertulis dan terbaca
lahir tanggal 19 September 1958 dengan nama orang tua tertulis Mujiono dan
Gumirna diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca Tarkiyo dan Supini
 − Bahwa oleh karena itu dengan ini Pemohon mengajukan permohonan agar
dapatnya ditetapkan tanggal lahir Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta
Kelahiran nomor 3503-LT-03112022-0028 tertanggal 04 November 2022 1954
yang semula tertulis dan terbaca 19 September 1958 diperbaiki menjadi
tertulis dan terbaca lahir tanggal 19 September 1954 dengan nama orang tua
tertulis Mujiono dan Gumirna diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca Tarkiyo
dan Supini.
− Bahwa maksud Pemohon mengajukan permohonan tersebut agar tidak terjadi
kesimpang siuran dalam pengurusan surat-surat administrasi nama orang tua
dan tanggal lahir Pemohon
− Bahwa sebagai bahan pertimbangan bagi Pengadilan Negeri Trenggalek
bersama dengan permohonan ini nanti akan diajukan pula bukti surat maupun
saksi.

Berdasarkan alasan tersebut diatas Pemohon memohon kepada Ketua

Pengadilan Negeri Trenggalek sudilah kiranya memanggil Pemohon didalam persidangan yang
selanjutnya berkenan utuk memberikan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut ;
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan membetulkan Kutipan Akte Kelahiran Nomor 3503-LT-03112022-0028
tertanggal 04 November 2022 yang semula tertulis dan terbaca 19 September 1958
diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca lahir tanggal 19 September 1954 dengan nama
orang tua tertulis Mujiono dan Gumirna diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca
Tarkiyo dan Supini.
3. Memerintahkan kepada Pejabat Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Trenggalek untuk mencatat perbaikan tanggal lahir dan nama orang tua
Pemohon tersebut dalam register yang diperuntukkan untuk itu;
4. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan resmi penetapan ini
kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Trenggalek,
5. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar semua biaya yang timbul dari
Permohonan ini;
ATAU : Apabila Pengadilan Negeri Trenggalek berpendapat lain mohon putusan yang seadil-
adilnya.

Hormat Pemohon

Cristina Oppier