Perihal : Permohonan penetapan Trenggalek,

Tahun Kelahiran Kepada,

Pada Akta Kelahiran, Kartu Keluarga Yth. Ketua Pengadilan Negeri Trenggalek
dan KTP, sesuai Paspor Di TRENGGALEK

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IVA DWI FRANSISKA
NIK : 3503084606930004
Tempat/Tgl/Lahir : Trenggalek, 06 Juni 1993
Umur : 29 Tahun
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Karangtuwo, RT.10 RW.05, Desa Gemaharjo, Kecamatan
Watulimo, Kabupaten Trenggalek, Jawa Timur.

Selanjutnya di sebut sebagai pemohon.

Dengan ini pemohon hendak mengajukan Permohonan penetapan Tahun Kelahiran Pemohon
di Akta Kelahiran, Kartu Keluarga, dan KTP dengan dasar pertimbangan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon telah memiliki Akta Kelahiran yang diterbitkan Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten Trenggalek Nomor: 5439/AT/2004 tanggal 29 November 2004, atas
nama IVA DWl FRANSISKA - Tahun Lahir 1993.

2. Bahwa Pemohon telah memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang diterbitkan Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Trenggalek Nomor : 3503084606930004
tanggal 14 maret 2016 atas nama IVA DWI FRANSISKA, Tahun Lahir 1993.

3. Bahwa Pemohon telah memiliki Kartu Keluarga (KK) yang diterbitkan Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil Kabupaten Trenggalek Nomor : 3503080703160013 tanggal 10 Agustus
2022, atas nama ZULI SETYA BUDI yang adalah Suami Pemohon, Tahun Lahir 1993.

4. Bahwa Pemohon telah memiliki Buku Nikah Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan
Watulimo Nomor: 0388/85/VI/2012, tanggal 30 Juni 2012 antara ZULI SETYA BUDI Bin
Kadeni, Trenggalek 26 Maret 1987 dengan IVA DWI FRANSISKA Binti Asmuri, Tahun Lahir
1993.
5. Bahwa Pemohon merupakan ujung tombak dalam menopang ekonomi keluarga, mencari
nafkah. Setelah bersusah payah berusaha di negeri sendiri dan dirasa sangat sulit untuk
mencukupi kebutuhan hidup, maka dari itu Pemohon memutuskan untuk menjadi tenaga
kerja wanita keluar negeri. Negara tujuan yang pernah didatangi sebagai tenaga kerja antara
lain :
(a) Bahwa pada tahun 2013 Pemohon pernah menjadi Tenaga Karja Wanita (TKW) di
Negara Hongkong, Nomor Paspor: AS 849206, PT. Gunawan Sukses Abadi, 10
September 2013, masa Paspor 08 Oktober 2013 s/d 08 Oktober 2018, kontrak selama 2
tahun/24 bulan Bekerja pada Majikan LO, PING, atas nama IVA DWI FRANSISKA, Tahun
Lahir 1993.
(b) Bahwa pada tanggal 11 November 2016, Pemohon pernah menjadi Tenaga Kerja
Wanita (TKW) di Negara Taiwan dengan Nomor Paspor: AS 849206, masa Paspor 08
Oktober 2013 s/d 08 Oktober 2018. PT. Surya Pacifik Jaya Kontrak selama 2 tahun/24 bulan
Bekerja pada majikan HUANG YI MING, atas nama IVA DWI FRANSISKA, Tahun Lahir
1992.
(c) Menerangkan bahwa : dikarenakan masa berlaku Paspor selama bekerja di Taiwan
habis, maka perpanjangan Paspor di lakukan di Negara Taiwan - Dengan nomor Paspor:
C 1042187, masa berlaku 29 Agustus 2018 s/d 29 Agustus 2023. atas nama IVA DWI
FRANSISKA, Tahun Lahir 1992.

6. Bahwa Pemohon pernah bekerja ke luar negeri pada tahun 2013 karena kurangnya
pemahaman, Pemohon dalam hal pembuatan Paspor maka pada saat itu Pemohon
mempercayakan pembuatan Paspor tersebut oleh Penyalur Tenaga Kerja Indonesia (PJTKI)
dan terbitlah Paspor dengan nomor AS 849206 dengan nama IVA DWI FRANSISKA, Tahun
lahir 1992.

7. Bahwa Pemohon baru menyadari ternyata ada ketidaksamaan penulisan Tahun Kelahiran
pada Paspor: AS 849206 dengan data Kependudukan milik Pemohon, baik pada Akte
Kelahiran, Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Pemohon.

8. Bahwa Pemohon saat ini akan mengajukan Visa Kerja untuk bekerja di Negara Taiwan
dengan tujuan membantu ekonomi keluarga mengingat susahnya usaha di negeri sendiri.
Oleh sebab itu maka Tahun Kelahiran di Kartu Keluarga, Akte Kelahiran, dan Kartu Tanda
Penduduk (KTP) harus sama dengan Paspor milik Pemohon.

9. Bahwa data yang benar mengenai Tahun Kelahiran Pemohon adalah 1992.
Dengan Paspor dan Kartu Keluarga, Akte Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dimiliki
Pemohon :
Berdasarkan alasan tersebut di atas, Pemohon memohon Kepada Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Trenggalek atau Hakim Pemeriksa sudilah kiranya memanggil Pemohon dalam suatu
persidangan yang selanjutnya berkenan dengan hal-hal yang telah di uraikan di atas, untuk
memberikan penetapan yang amarnya berbunyi, sebagai berikut :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon.
2. Menetapkan Tahun Kelahiran Pemohon di Akta Kelahiran nomor: 5439/AT/2009 tanggal 24
November 2004, Kartu Tanda Penduduk (KTP) nomor: 3503084606930004 tanggal 14 Maret
2016 dan Kartu Keluarga nomor: 3503080703160013 tanggal 10 Agustus 2022 yang semula
tertulis dan terbaca tanggal 06 Juni 1993 dirubah menjadi tertulis dan terbaca 06 Juni 1992.
3. Memerintahkan Kepada Pemohon untuk melaporkan perubahan Tahun Lahir tersebut
Kapada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Trenggalek, untuk
dicatatkan dalam register yang di perlukan untuk itu.
4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar semua biaya yang timbul dari
permohonan ini. Atau Apabila pengadilan Negeri Trenggalek berpendapat lain mohon
putusan yang seadil-adilnya.

Hormat Pemohon

(IVA DWI FRANSISKA)