FORMULIR PERNYATAAN PERMOHONAN PENYAMPAIAN

PERNYATAAN MEMILIH KEWARGANEGARAAN REPUBLIK INDONESIA

BAGI ANAK BERKEWARGANEGARAAN GANDA

Lampiran : 1 (satu) Berkas Jakarta, 18 Februari 2023

Perihal : Pernyataan Permohonan Penyampaian Pernyataan Memilih Kewarganegaraan Republik
Indonesia Bagi Anak Berkewarganegaraan Ganda

Yth. Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia
u.p. Direktur Tata Negara
di -
Jakarta

Merujuk pada Pasal 6 Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang Kewarganegaraan Republik Indonesia,
bersama ini dengan hormat saya:

Nama Lengkap Anak : Martin Alexander Verspoor

Jenis Kelamin : Pria
Tempat/Tanggal Lahir : Kab Semarang, 10 April 2002
Nomor Induk Kependudukan (NIK) / Nomor
Induk Tunggal (NIT) : 3322101004020002
Kewarganegaraan : Indonesia dan Netherlands
Status Perkawinan : Belum Kawin
Dsn. Pluwang Rt 025 / Rw 007, Pasekan,
Alamat Tempat Tinggal : Ambarawa, Semarang
Penerbitan Paspor : 1. Paspor Republik Indonesia :
- Nomor : C1203361
- Diterbitkan Di : Semarang
- Berlaku Sampai Dengan : 08 Oktober
2023

2. Paspor Asing :
- Nomor : NT4RF6552
- Diterbitkan Di : Minister Van
Buitenlandse Zaken
- Berlaku Sampai Dengan : 12 Desember
2024
Nomor SK WNI/Fasilitas Keimigrasian/Surat : Nomor M.HH-434.AH.10.01 ditetapkan tanggal
AHU 25 Maret 2008
Data Orang Tua :

• Nama Ayah : Maarten Verspoor

• Kewarganegaraan Ayah : Netherlands
• Nama Ibu : Turyahmi
• Kewarganegaraan Ibu : Indonesia

Dengan ini menyampaikan Permohonan Penyampaian Pernyataan Memilih Kewarganegaraan Republik

Indonesia Bagi Anak Berkewarganegaraan Ganda.
Saya menyadari sepenuhnya konsekuensi akibat hukum dengan Permohonan Penyampaian Pernyataan
Memilih Kewarganegaraan Republik Indonesia Bagi Anak Berkewarganegaraan Ganda, dan akan tunduk pada
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Permohonan Penyampaian Pernyataan Memilih Kewarganegaraan Republik Indonesia Bagi Anak
Berkewarganegaraan Ganda ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang menyampaikan permohonan,

(Materai)
Martin Alexander Verspoor