Batam, 28 Februari 2017

Kepada Yth,
Bapak Kepala Imigrasi Batam - Kepulauan Riau
Batam Center
Kota Batam Kepulauan Riau

Perihal : Permohonan Perpanjangan Kartu Izin Tinggal Terbatas (Limited Stay Permit Card)

Yang bertandatangan di bawah ini saya : FOO SOON FAH alias ERIC FOO, berdasarkan
Passport yang diterbitkan oleh Negara Republik Singapura, dengan nomor passport :
E5141308A. Saat ini berkedudukan/tempat tinggal di Rosedale blok E/17, Rt.002, Rw.010,
Kelurahan Teluk Tering, Kecamatan Batam 29461.

Dengan ini saya mengajukan permohonan perpanjangan Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS)
atas nama saya pribadi, adapun alasan-alasan saya adalah sebagai berikut :
1. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) nomor : BKHAA67651 atas nama saya pribadi
akan berakhir pada tangal 8 Maret 2017, sehingga untuk tetap dapat tinggal di
Indonesia khususnya di Kota Batam perlu perpanjangan KITAS tersebut; (copy KITAS
terlampir);

2. Saya menikah dengan wanita warga negara Indonesia bernama Aisyah Meisaputri
berdasarkan Kutipan Akta Nikah nomor : 818/43/XII/2008, tanggal 18 Desember
2008; (copy buku nikah terlampir);

3. Dari pernikahan saya dan isteri saya, dikaruniai 2 (dua) orang anak, yang saat ini
seluruh keluarga saya bertempat tinggal di Kota Batam, termasuk sekolah anak
sayapun di Batam.

Berdasarkan uraian tersebut diatas dan oleh karena isteri dan anak-anak saya adalah warga
negara Indonesia yang bertempat tinggal di Batam, dan saya pun melakukan aktivitas usaha
saya di Kota Batam, maka dengan ini kepada Yang Terhormat Bapak Kepala Imigrasi Kota
Batam, saya mengajukan permohonan perpanjangan KITAS atas nama saya pribadi tersebut.
Dan saya bersedia mematuhi seluruh persyaratan dan ketentuan-ketentuan hukum yang
berlaku di Republik Indonesia.

Demikian permohonan ini saya ajukan, besar harapan saya untuk dapat dikabulkan. Atas
perkenanan Bapak saya ucapkan terimkasih yang sebesar-besarnya.

Hormat saya

FOO SOON FAH

 SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

KTP No. :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dan menjamin hal-hal sebagai berikut :

1. Benar Saya adalah isteri yang sah dari FOO SOON FAH alias ERIC FOO,
berdasarkan Kutipan Akta Nikah nomor : 818/43/XII/2008, tanggal 18 Desember
2008;

2. Benar bahwa saat ini saya dan 2 (dua) anak saya bertempat tinggal di Rosedale blok
E/17, Rt.002, Rw.010, Kelurahan Teluk Tering, Kecamatan Batam 29461;

3. Benar suami saya FOO SOON FAH, memilki Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) nomor :
BKHAA67651 yang akan berakhir pada tangal 8 Maret 2017, oleh karenanya guna
memperpanjang KITAS atas nama suami saya tersebut maka dengan ini saya menjamin
keberadaan suami saya tersebut selama ada di Indonesia,

Demikian surat pernyataan dan jaminan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sesuai dengan peruntukannya dan ketentuan hukum yang berlaku.

Batam, 28 Februari 2017

Yang Menyatakan dan Mejamin