SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Ayah
Nama : MANSYUR
Tempat / Tanggal Lahir : LABOKEO, 10-05-1984
Alamat : KEL. PETOAHA, RT/004 RW /002 KEC. ABELI KOTA KENDARI
Pekerjaan : KARIYAWAN SWASTA
Pendidikan : S1
Pemegang KTP Nomor : 7471061005840001
Tanggal diberikan . 17-04-2012 berlaku s.d. . 10-05-2017
 Ibu
Nama : SUTIRNA GAFAR
Tempat / Tanggal Lahir : KENDARI, 12-04-1984
Alamat : KEL. PETOAHA RT/RW 001/001 KEL PETOAHA KEC NAMBO.
Pekerjaan : GURU HONOR
Pendidikan : S1
Pemegang KTP Nomor : 7471085204840003
Tanggal diberikan 10-03-2023 berlaku s.d. SEUMUR HIDUP

Selaku orang tua, menyatakan bahwa semua pernyataan yang diajukan dalam rangka permohonan Dokumen
Perjalanan Republik Indonesia (DPRI) untuk dan atas nama anak saya dengan identitas berikut :
Nama : SITI NUR AISYAH SYAKSHIYAH FADILLAH / P *)
Tempat / Tanggal Lahir : KENDARI, 11-01-2007
Alamat : Kel Petoaha, Rt/Rw 001/001 Kel Petoaha Kec Nambo Kota Kendari.
Pekerjaan : PELAJAR
Pendidikan : SMA
Pemegang KTP Nomor : -
Tanggal diberikan .................................... berlaku s.d. .............................................

adalah benar, sah, dan tidak palsu atau dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
 Anak saya tersebut belum pernah memiliki DPRI / Paspor;
 Saya tidak berkeberatan terhadap anak saya tersebut untuk bepergian ke luar negeri dalam rangka Studi Tour
yaitu ke negara Singapura, Thailand, Malaysia bersama dengan Pihak Sekolah;
 Keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan pribadi / perusahaan / kantor / lembaga
pendidikan *;
 Saya bertanggung jawab terhadap keberangkatan dan kepulangan anak saya tersebut, serta keberadaan paspor
anak saya tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dalam bentuk atau
cara apapun serta dari siapapun juga, dan apabila ternyata di kemudian hari pernyataan saya tidak benar, saya bersedia
dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Kendari, 01 September 2023

Yang menyatakan,

( MANSYUR) ( SUTIRNA GAFAR )

Ayah Ibu

* coret yang tidak dipilih Dasar hukum:

** diisi dengan negara tujuan  Peraturan Menteri Hukum dan HAM No. 18 Tahun 2022
*** diisi nama pendamping  Surat Edaran Dirjenim No. IMI-1232.IZ.03.10 Tahun 2009
 Surat Edaran Dirjenim No. IMI-1562.GR.01.01 Tahun 2014
 Surat Edaran Dirjenim No.
IMI-GR.01.01-0178 Tahun
2023