Madiun, ................................................

2022

: Kepada Yth.
Kepala/Ibu Kepala Kantor imigrasi
Kelas II NON TPI
Di
MADIUN

Hal : Permohonan Paspor RI untuk Anak

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : LUQMAN SETIAWAN

Tempat Tanggal Lahir : MAGETAN, 30 AGUSTUS 1979
Pekerjaan : POLRI / BRIMOB
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor Paspor / KTP : 1505053008790002
Hubungan Keluarga : Bapak Kandung / Angkat (*)
Alamat Lengkap : DS. PONDOK MEJA, RT.002, KEC. MESTONG, KAB. MUARO JAMBI,
KOTA JAMBI

Nama Lengkap : SRI HARTINI

Tempat Tanggal Lahir : MAGETAN, 25 NOVEMBER 1980
Pekerjaan : IRT
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor Paspor / KTP : 1505056511800002
Hubungan Keluarga : Ibu Kandung / Angkat (*)
Alamat Lengkap : DS. PONDOK MEJA, RT.002, KEC. MESTONG, KAB. MUARO JAMBI,
KOTA JAMBI

Dengan ini memohon kepada Bapak/Ibu kiranya berkenan memberikan paspor RI dan kami bertanggung
jawab sepenuhnya atas kerusakan/kehilangan serta segala sesuatu yang berhubungan dengan paspor RI
kepada anak kami dengan data sebagai berikut :

Nama Lengkap : ARDYA SENA PRATAMA PUTRA

Tempat Tanggal Lahir : MAGETAN, 02 NOVEMBER 2006
Pekerjaan : PELAJAR
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor Akte Lahir : 5664/BI/2006

Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui
Ibu Kandung / Angkat (*) Bapak Kandung / Angkat (*)

SRI HARTINI Materai LUQMAN SETIAWAN

10.000