Lampiran V Kepdirjen Bimas Islam

Nomor 473 Tahun 2020

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : BOJONGGEDE

KECAMATAN : BOJONG GEDE
KABUPATEN/KOTA : BOGOR

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 424.2/204/B/V/2024

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : FERI IRAWAN

2. Nomor Kartu Keluarga : 3201132306200005
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3201130505970003
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 05 - 05 - 1997
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat : Kp. Setu RT.002/005
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor
10.Status perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka,
Duda atau beristri ke …. : Perjaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : BAHWANI (ALM)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan tanggal lahir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
-

Dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan alias : ATIKAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3201135612680002
Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 16 - 12 - 1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Setu RT.002/005
Desa Bojonggede Kec. Bojonggede Kab. Bogor

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonggede, 13 - 05 - 2024
a.n Kepala Desa Bojonggede
 H. SAHALUDIN.HS, S.APLampiran VI
Kepdirjen Bimas Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Bojonggede, 13 - 05 - 2024

Kepada Yth.,
Kepala
Di ……………………….

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon Suami/Istri : FERI IRAWAN
Calon Istri/Suami : TIKA AWANDA
Hari/Tanggal : Sabtu / 29 - 06 - 2024
Tempat Akad Nikah : Pamijahan - Kab. Bogor
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopy KTP
4. Fotokopy Akta kelahiran dan Ijazah
5. Fotokopy Kartu Keluarga
6. Pas poto 2 x 3 = 4 lb dan 4 x 6 = 2 lb berlatar belakang biru
7. Surat Keterangan Status
8. Surat Keterangan Wali
9. ………………………..
10.………………………..

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

……………………… FERI IRAWAN

 Lampiran VIII Kepdirjen Bimas Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami/Istri :
1. Nama lengkap dan alias : FERI IRAWAN
2. Bin/Binti : BAHWANI (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3201130505970003
4. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 05 - 05 - 1997
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kp. Setu RT.002/005
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor
B. Calon Suami/Istri :
1. Nama lengkap dan alias : TIKA AWANDA
2. Bin/Binti : HOTIB (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3201175912990007
4. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 19 - 12 - 1999
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Kp. Susukan RT.004/001
Kel/Desa Gunung Picung, Kec. Pamijahan, Kab.
Bogor

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian, surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Bojonggede, 13 - 05 - 2024
Calon Suami/Istri, Calon Suami/Istri,

FERI IRAWAN TIKA AWANDA

 Lampiran IX Kepdirjen Bimas Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A 1. Nama lengkap dan alias : BAHWANI (ALM)
2. Nomor Induk Kependudukan : -
3. Tempat dan tanggal lahir : -
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : -
6. Pekerjaan : -
7. Alamat : -
-
B 1. Nama lengkap dan alias : ATIKAH
2. Nomor Induk Kependudukan : 3201135612680002
3. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 16 - 12 - 1968
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Kp. Setu RT.002/005
Desa Bojonggede Kec. Bojonggede Kab. Bogor
Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1. Nama lengkap dan alias : FERI IRAWAN
2. Bin/Binti : BAHWANI (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3201130505970003
4. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 05 - 05 - 1997
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kp. Setu RT.002/005
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap : TIKA AWANDA
2. Bin/Binti : HOTIB (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3201175912990007
4. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 19 - 12 - 1999
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Kp. Susukan RT.004/001
Kel/Desa Gunung Picung, Kec. Pamijahan, Kab.
Bogor
Demikian, surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.
Bojonggede, 13 - 05 - 2024
AYAH IBU

BAHWANI (ALM)
ATIKAH
 SURAT PERNYATAAN & SUMPAH STATUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FERI IRAWAN

NIK KTP/KK : 3201130505970003
Tempat/Tgl.Lahir : Bogor, 05 - 05 - 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Setu RT.002/005
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor

Dengan ini menyatakan bersumpah “wallahi” ( DEMI TUHAN ) saya bersumpah dan
menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini saya belum pernah menikah dengan
siapapun juga, dan status saya masih (Perjaka).

Surat pernyataan ini saya pergunakan sebagai persyaratan untuk menikah dengan
seorang Lelaki/Perempuan Bernama : TIKA AWANDA

Demikian sumpah & pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dihadapan dua
orang saksi. Apabila di kemudian hari nanti terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai hukum dan peraturan perundang- undangan
yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Wali Nikah Bojonggede, 13 - 05 - 2024

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(FERI IRAWAN)
(BAHWANI (ALM))

SAKSI-SAKSI
1............................ (...............................)

2............................ (...............................)
 Lampiran X Kepdirjen Bimas Islam
Nomor 473 Tahun 2020
Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : BOJONGGEDE

KECAMATAN : BOJONG GEDE
KABUPATEN/KOTA : BOGOR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 424.2/204/B/V/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A 1. Nama lengkap dan alias :

2. Bin/Binti :
3. No. NIK : -
4. Tempat dan tanggal lahir : -
5. Warganegara :
6. Agama :
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : Kp. Setu RT.002/005
-

Yang bersangkutan adalah suami / istri*) dari :

B 1. Nama lengkap dan alias : FERI IRAWAN
2. Bin /Binti : BAHWANI (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3201130505970003
4. Tempat dan tanggal lahir : Bogor, 05 - 05 - 1997
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kp. Setu RT.002/005
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Bojonggede, 13 - 05 - 2024
Kepala Desa Bojonggede

DEDE MALVINA