LAMPIRAN V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 437 Tahun 2020

Model N- 1

KANTOR DESA /KELURAHAN : PEMATANG KANDIS

KECAMATAN : BANGKO
KABUPATEN : MERANGIN

PENGANTAR NIKAH
Nomor : /L-PK/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SRIANAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1502026304810001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tugu Mulyo, 23 April 1981
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Honorer
8. ALamat : Jl. Diponegoro RT/RW: 013/005 Kel. Pmt. Kandis
Kecamatan Bangko Kabupaten Merangin

9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, duda
Atau beristri ke … : Jejaka
b. Perempuan : Perawan atau
Janda : Perawan

10. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar Anak perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : PONIMAN

Bin : HARJO WIYONO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Klaten, 11 April 1956
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Panca bakti RT.004/002 Ds. Rasau

Dengan seorang perempuan bernama:

Nama Lengkap dan Alias : SUPARNI
Binti : MINTO MULYO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1502027112650016
Tempat dan Tanggal Lahir : Klaten,31 Desember 1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl. Diponegoto RT.013.005 Kel. Pmt. Kandis

Bangko, 02 November 2020

Lurah Pematang Kandis

DWI CAHYO HARTONO,S.STP

Penata Muda Tingkat. I (III/b)
NIP. 19930513 201507 1 001
LAMPIRAN VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 437 Tahun 2020
Model N-4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
A. Calon Suami
1. Nama lengkap dan Alias : SUKADI
2. Bin : KASMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1371111812770009
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pati, 18 Desember 1977
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : POLRI
8. Alamat : Komplek Pemda Blok A/32 RT.001 RW.008
Kel. Padang Sarai Kecamatan Koto Tangah
Kabupaten Kota Padang

B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan Alias : SRIANAH
2. Bin : PONIMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1502026304810001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tugu Mulyo, 23 April 1981
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Honorer
8. Alamat : Jl. Diponegoro RT. 013 RW. 005
Kel. Pematang Kandis Kecamatan Bangko
Kabupaten Merangin Prov. Jambi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri , tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bangko, 02 November 2020

Calon Suami Calon Istri

SUKADI SRIANAH
LAMPIRAN IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 437 Tahun 2020
Model N- 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap dan Alias : PONIMAN

Bin : HARJO WIYONO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1502192003580001
Tempat dan Tanggal Lahir : Klaten, 11 April 1956
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Panca bakti RT.004/002 Desa Rasau
Kec. Renah Pamenang Kabupaten Merangin

Dengan seorang perempuan bernama:

Nama Lengkap dan Alias : SUPARNI
Binti : MINTO MULYO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1502027112650016
Tempat dan Tanggal Lahir : Klaten,31 Dessember 1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl. Diponegoro RT.013.005 Kel. Pmt. Kandis

Adalah Ayah dan Ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan Alias : SRIANAH

2. Bin : PONIMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1502026304810001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tugu Mulyo, 23 April 1981
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Honorer
8. Alamat : Jl. Diponegoro RT. 013 RW. 005
Kel. Pematang Kandis Kecamatan Bangko
Kabupaten Merangin Prov. Jambi

Memberi Izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan Alias : SUKADI
2. Bin : KASMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1371111812770009
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pati, 18 Desember 1977
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : POLRI
8. Alamat : Komplek Pemda Blok A/32 RT.001 RW.008
Kel. Padang Sarai Kecamatan Koto Tangah
Kabupaten Kota Padang

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Bangko, 02 November 2020

Ayah/Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampu

PONIMAN SUPARNI