SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : SMP NEGERI 1 MARGA

Alamat lengkap Instansi : Br. Dinas Batannyuh, Marga-Tabanan

Instansi Induk *) : PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

Bendaharawan / Pembuat D. Gaji : NYOMAN LOTCITA
1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Ni Wayan Adnyasari, S.Pd
2. NI PPPK : 197507192022212004
3. Pangkat / Gol. (ruang) : IX
4. TMT Golongan (ruang) : 1 Januari 2022
5. Tempat / Tanggal Lahir : Tabanan, 19 Juli 1975
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Hindu / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Br. Dinas Batannyuh
Desa Batannyuh
Kecamatan Marga
Kabupaten Tabanan
9. TMT Capeg : 1 Januari 2022
10. Jenis Kepegawaian **) : Fungsional Umum
11. Status Kepegawaian **) : PPPK

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP NO. 98 tahun 2020 G. Pokok Rp. 2,966,500
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2,966,500
14. Jabatan Strukturil Fungs. : Ahli Pertama - Guru Bimbingan Konseling
15. Jml. Keluarga tertanggung : 3 orang
16. SK terakhir yg. Dimiliki : PPPK No.800/119//PPPK/BKPSDM/2022 tgl. 19 April 2022
17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan : Tabanan, 27 April 2022

Kepala Dinas Pendidikan Pegawai yang bersangkutan
Kabupaten Tabanan

I Gusti Putu Ngurah Darma Utama.,AP.M.Si Ni Wayan Adnyasari, S.Pd

Pembina Utama Muda, IV/c NI PPPK. 197507192022212004
NIP. 19740807 199311 1 001
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TANGGAL ISTERI/SUAMI PENGHASILAN

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN
PERKAWINAN KE BULAN

1 I WAYAN SUDITA PAJAHAN 5/23/1974 5102102303740003 WIRASWASTA 04/04/2012 1 1,500,000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

STATUS DARI JENIS DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH PUTUSAN

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTERI/SUAMI TIDAK TIDAK SEK/ PENGADILAN
ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
KE TUNJ. KULIAH (KHUSUS Aa)
1
NI PUTU NAYLA DITA
AGUSTRIA TABANAN 8/3/2013 ak 1 PEREMPUAN DAPAT BELUM BELUM MASIH -